胸痛必須排除的四大急癥

導讀：面對一個胸痛的病人，不管是急診還是值夜班，正確的判斷及恰當?shù)奶幚矸浅Ｖ匾?，以下四種導致胸痛的病因必須先予以排除。

作者：華武星

來源：“醫(yī)學界雜志”微信號

　　胸痛是臨床上非常常見的癥狀，不管是呼吸科還是心內(nèi)科，絕大部分胸痛的原因都是胸部疾病引起，少數(shù)是其他疾病所致。胸痛程度可大可小，并不一定和病變的部位和輕重相一致。嚴重病因?qū)е碌男赝慈舨患皶r發(fā)現(xiàn)及處理，危在旦夕，比如急性心梗。

　　所以，面對一個胸痛的病人，不管是急診還是值夜班，正確的判斷及恰當?shù)奶幚矸浅Ｖ匾?，以下四種導致胸痛的病因必須先予以排除。

　　急性冠脈綜合征（ACS）

　　ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST抬高型心肌梗死（STEMI）。尤其是心肌梗死，如果不能即時識別并予以相應處理，可釀成大錯，惹上官司，追悔莫及。

　　所有胸痛病人，尤其是中年以上患者，必須事先排除有ACS可能，常規(guī)心電圖檢查，非常必要！非常必要！非常必要！重要的事情說三遍。根據(jù)病史（是否有高血壓、冠心病）及典型的心絞痛癥狀、典型缺血性心電圖改變以及心肌損傷標志物測定來診斷。動態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌酶、心肌損傷標志物等。充分做好病情溝通工作，告知家屬：如果是ACS,是會死人的，這不是鬧著玩。

　　肺血栓栓塞癥

　　體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱為肺栓塞。常引起胸痛，疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，可向肩部放射，隨呼吸加劇，同時可能有發(fā)熱、呼吸困難、咯血（所謂的三聯(lián)征僅僅見于不到20%的患者）等癥狀，甚至猝死！

　　凡是有長期臥床、近期手術(shù)、腫瘤、長期口服避孕藥等病史，一旦出現(xiàn)胸痛，必須排除肺栓塞可能！D二聚體的特異性差，對診斷肺栓塞沒多大價值，但低于500μg/L,對于排除急性肺栓塞有重要價值。動脈血氣常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥等。心電圖多是非特異性的異常。胸片正常不能排除肺栓塞。高度懷疑的患者，若情況允可，必須行CT肺動脈造影檢查，以便確診。

　　主動脈夾層

　　疼痛是主動脈夾層的常見表現(xiàn)，約90%患者以突發(fā)胸部或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛，疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩胛間區(qū)向胸腹部及下肢等放射！大多數(shù)患者同時有高血壓。

　　主動脈夾層與急性心梗的主要治療原則相反，一旦誤診，容易惹官司，務必注意！因為主動脈夾層的患者可能非常非常類似急性心肌梗死，包括心電圖、心肌酶的改變。一旦疑診，必須用超聲、CT、MRI等診斷手段進行診斷并予以快速處理，以降低死亡率。

　　氣胸

　　相對以上疾病來說，氣胸的診斷較為簡單。大多數(shù)氣胸患者都是起病極驟，患者突然感到一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，然后胸悶和呼吸困難，可用刺激性咳嗽。如果是張力性氣胸，可以出現(xiàn)迅速呼吸循環(huán)障礙，必須盡快診斷并予以處理。

　　呼吸科出現(xiàn)氣胸的大多為長期慢性肺部疾病的老年患者，所以病史很重要。大量氣胸時，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動及觸覺語顫減弱，呼吸音減弱或消失。

　　立位后前位X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法。一旦懷疑，必須行動。有時候可能來不及胸片檢查（如張力性氣胸），但根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查可初步診斷時，應迅速解除胸腔內(nèi)正壓以避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥，可立即胸腔穿刺排氣。

　　胸痛很常見，每一個接診的患者，每一次值班遇到胸痛的患者，都應該首先排除能立馬致命的危重疾病，有時候排除不一定要完善所有檢查，關(guān)鍵是我們要想得到，然后通過病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及已有的檢查來快速判斷。

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