遺傳性紅細(xì)胞增多癥

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(hereditary spherocytosis，HS)是一種家族遺傳性溶血性疾病，其臨床特點(diǎn)為程度不一的溶血性貧血、間歇性黃疸、脾腫大和脾切除能顯著改善癥狀。血液學(xué)特征為外周血中可見到許多小球形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞滲透脆性顯著提高。HS首先于100多年前由比利時(shí)的2位醫(yī)師，Vanlair和Masius報(bào)道。隨后的研究認(rèn)為溶血是該病的基本特征，紅細(xì)胞的破壞與脾臟有關(guān)。

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（hereditaryspherocytosis）是紅細(xì)胞先天性膜缺陷引起的溶血性貧血中最常見的一種類型。因外周血中出現(xiàn)球形紅細(xì)胞而得名，系常染色體顯性遺傳，男女均可患病，父母一方患有同病，病人出生即患病。臨床表現(xiàn)有貧血、溶血性黃疸、脾大，感染可使病情加重，常伴膽石癥。血片見球形紅細(xì)胞增多為本病的特征，可占紅細(xì)胞的20％～40％  ，少數(shù)可達(dá)到80％以上。手術(shù)切除脾臟后均能立即獲得完全持久的臨床治愈。

疾病概述

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

“遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥”，是紅細(xì)胞膜有先天缺陷的一種溶血性貧血，主要表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾腫大，診斷依據(jù)是血液中球形紅細(xì)胞增多。

正常紅細(xì)胞的形態(tài)是呈盤狀且中間凹陷的，當(dāng)紅細(xì)胞的形態(tài)發(fā)生改變時(shí)可引起貧血?！斑z傳性球形紅細(xì)胞增多癥”，就是因?yàn)榧t細(xì)胞呈球形，而且這種病又是遺傳性的，故此得名。這種病的遺傳方式是男女都可發(fā)病，每代都會(huì)有發(fā)病者，也就是所謂“常染色體顯性遺傳”。

正常紅細(xì)胞的膜上有許多蛋白，它們相互盤繞，像鋼筋彈簧一樣維持著紅細(xì)胞的盤狀形態(tài)，這樣紅細(xì)胞表面面積較大、變形能力也強(qiáng)。正是由于這個(gè)原因，當(dāng)血液流經(jīng)脾臟時(shí)，紅細(xì)胞才能通過變形的方式穿越比它直徑小得多的脾微循環(huán)結(jié)構(gòu)。如果紅細(xì)胞膜蛋白結(jié)構(gòu)或功能有了缺陷，使紅細(xì)胞變成了球形，由于表面積減少，變形能力減弱，而脆性隨之增加，穿越脾臟毛細(xì)血管時(shí)就變得很困難，容易被脾臟破壞。紅細(xì)胞破壞增多，便導(dǎo)致溶血性貧血。從紅細(xì)胞中裂解出的大量血紅蛋白分解生成一種叫“膽紅素”的物質(zhì)，可引起皮膚、鞏膜黃染，這種臨床表現(xiàn)叫做“黃疸”。脾臟也由于紅細(xì)胞在此破壞、刺激增生而越來越大，然后繼發(fā)肝臟腫大。由此可見，貧血、黃疸、肝大、脾大是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的四大癥狀。

本病的起病年齡和病情輕重差異很大，多在幼兒和兒童期發(fā)病。如果在新生兒或1歲以內(nèi)的嬰兒期發(fā)病，一般病情較重。

由于本病的發(fā)病機(jī)理主要是由于脾臟對(duì)球形紅細(xì)胞的破壞所致，因此手術(shù)切除脾臟是治療的根本方法。但是脾臟是人體的重要免疫器官之一，過早切除往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌感染，所以最好在5歲以后進(jìn)行脾切手術(shù)。如果患兒病情嚴(yán)重、不能等到5歲以后切脾，手術(shù)年齡也可適當(dāng)提前，但無論如何不能在1歲內(nèi)手術(shù)。5歲以內(nèi)切脾的患兒，應(yīng)每月注射一次長(zhǎng)效青霉素預(yù)防感染，注射時(shí)間根據(jù)切脾時(shí)的年齡而定，最少半年。

癥狀病因

紅細(xì)胞增多癥

癥狀體征：注意貧血、黃疸、脾腫大程度。

疾病病因：注意起病緩急、病程長(zhǎng)短及家族發(fā)病史，有無膽石癥史。有溶血危象者，詢問有無感染、情緒激動(dòng)或其他應(yīng)激情況的誘因，危象持續(xù)期限及過去診療情況。

發(fā)病機(jī)理：主要是由于脾臟對(duì)球形紅細(xì)胞的破壞所致，因此手術(shù)切除脾臟是治療的根本方法。但是脾臟是人體的重要免疫器官之一，過早切除往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌感染，所以最好在5歲以后進(jìn)行脾切手術(shù)。如果患兒病情嚴(yán)重、不能等到5歲以后切脾，手術(shù)年齡也可適當(dāng)提前，但無論如何不能在1歲內(nèi)手術(shù)。5歲以內(nèi)切脾的患兒，應(yīng)每月注射一次長(zhǎng)效青霉素預(yù)防感染，注射時(shí)間根據(jù)切脾時(shí)的年齡而定，最少半年。

診斷檢查

抽血化驗(yàn)

1.檢驗(yàn)需測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白量，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。血涂片注意深染小球形紅細(xì)胞的百分率及嗜多色性紅細(xì)胞。骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，注意幼紅細(xì)胞增生情況；有溶血危象時(shí)貧血可急劇加重；再生障礙危象時(shí)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞消失，骨髓呈暫時(shí)性全面抑制?？勺骷t細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)及孵育后脆性試驗(yàn)、自溶試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)、血清間應(yīng)膽紅素及尿膽原測(cè)定。有條件時(shí)作紅細(xì)胞半壽期測(cè)定。

2.膽囊B型超聲及(或)造影檢查必要時(shí)可作檢查。

疾病治療

藥物

1.脾切除HS主要的治療方法

是脾切除它能減輕絕大多數(shù)HS的貧血?jiǎng)晔咕W(wǎng)織紅細(xì)胞接近正常(降至1%～3%)對(duì)于多數(shù)重型HS，雖然不能完全緩解但能顯著改善癥狀勱。一般切脾后數(shù)天黃疸消退勱血紅蛋白增高；紅細(xì)胞壽命延長(zhǎng)，但不能完全恢復(fù)正常；外周血小球形紅細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量無變化勱MCV可降低，MCHC仍然增高；白細(xì)胞和血小板增多。

HS患者脾切除后雖能取得顯著療效，但脾切除也可產(chǎn)生許多并發(fā)癥，部分患者則死于脾切除后感染腸系膜或門靜脈閉塞最重要的并發(fā)癥是感染,尤其嬰幼兒患者勱。Singer等于1973年報(bào)道850例(其中786例為兒童,且多數(shù)在5歲以下手術(shù))脾切除治療HS30例(3.52%)發(fā)生敗血癥，其中19例(3.5%)死亡死亡率比普通人群高200倍勱?；颊叽蠖酁?歲以內(nèi)進(jìn)行脾切除者但較年長(zhǎng)的兒童和成人也非罕見。Schwartz和Green分別統(tǒng)計(jì)了成人脾切除后感染的發(fā)生率勱：暴發(fā)性敗血癥的年發(fā)生率為0.2%～0.5%，其中年死亡率為0.1%；其他細(xì)菌感染如肺炎腦膜炎腹膜炎菌血癥等的年發(fā)生率為4.5%勱，顯著高于普通人群感染一般多發(fā)生于手術(shù)后2年內(nèi)。脾切除后的另一并發(fā)癥是缺血性心臟病發(fā)生率顯著增高(比普通人群高1.86倍)其原因不清?？赡芘c手術(shù)后血小板增高有關(guān)勱

注意應(yīng)嚴(yán)格掌握脾切指征尤其是對(duì)嬰幼兒患者勱國(guó)外所提倡勱的HS脾切指征為：①Hb≤80g/L網(wǎng)織紅細(xì)胞≥10%的重型HS。②Hb如為80～110g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞為8%～10%，具有以下一種情況者應(yīng)考慮切脾：A.貧血影響生活質(zhì)量或體能活動(dòng)；B.貧血影響重要臟器勱的功能；C.發(fā)生髓外造血性腫塊。③年齡限制：主張10歲以后手術(shù)對(duì)于重型HS勱，手術(shù)時(shí)機(jī)也盡可能延遲至5歲以上，盡量避免在2～3歲以下手術(shù)；對(duì)于反復(fù)發(fā)生再障危象或依賴輸血維持而必須進(jìn)行切脾者應(yīng)給予肺炎球菌疫苗和預(yù)防性抗生素治療

脾切除失敗的原因?yàn)椋孩俅嬖诟逼ⅲ虎谝蚴中g(shù)中脾破裂而致脾組織植入腹腔形成再生脾臟一般是切脾后取得療效數(shù)年(甚至10余年)后再出現(xiàn)溶血；③特殊的重型HS；④診斷錯(cuò)誤或同時(shí)合并其他溶血性疾病如G-6-PD缺乏癥。

對(duì)于所有脾切除患者，都應(yīng)給予肺炎球菌三聯(lián)疫苗，最好應(yīng)在手術(shù)前數(shù)周給予尤其是青少年患者。但是對(duì)于2歲以下的嬰兒，疫苗預(yù)防感染的作用不肯定。一般推薦對(duì)于脾切除患者進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療重點(diǎn)預(yù)防肺炎球菌性敗血癥，可應(yīng)用口服青霉素(7歲以下兒童劑量為125mg2次/d勱口服；7歲以上兒童和成人劑量為250mg勱2次/d勱口服)術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用2～5年。然而，鑒于抗生素勱的毒副作用、細(xì)菌耐藥及經(jīng)濟(jì)問題等,故對(duì)預(yù)防性抗生素治療仍有爭(zhēng)議應(yīng)視具體情況而選定最佳方案。

2.補(bǔ)充葉酸1mg/d口服。溶血嚴(yán)重者應(yīng)給予輸血。一般治療當(dāng)發(fā)生溶血危象或再障危象時(shí)應(yīng)輸血。平日注意防治感染。給予小量葉酸，以防缺乏。

3.按血液系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。

遺傳球形細(xì)胞增多癥的并發(fā)癥

1.急性：

（1）重型遺傳性球形細(xì)胞增多癥引起嚴(yán)重貧血

（2）B19病毒感染引起原紅細(xì)胞減少

（3）急性溶血（病毒感染）

2.長(zhǎng)期：

（1）膽結(jié)石

（2）葉酸缺乏（無額外補(bǔ)充）