開放還是腹腔鏡？——談?wù)劯构蓽橡薜氖中g(shù)方式選

             

        腹股溝疝是人類的常見疾病，成人疝一旦出現(xiàn)是不可能自己愈合的，也沒有任何有效藥物，唯一能夠治好的方法就是手術(shù)。早期的手術(shù)方式是將疝洞直接縫合起來，由于是將有距離的組織強(qiáng)行拉合在一起，存在較高的張力，因此復(fù)發(fā)率在15%左右；此外發(fā)生術(shù)后疼痛、影響日常生活的也不在少數(shù)。隨著材料學(xué)的發(fā)展，近十年來有張力手術(shù)已經(jīng)被采用“補(bǔ)片”（人體組織兼容的高分子材料）的無張力修補(bǔ)手術(shù)所取代，運(yùn)用補(bǔ)片的手術(shù)方式，就好像用“補(bǔ)丁”補(bǔ)衣服一樣，其術(shù)后復(fù)發(fā)率不到以往不用補(bǔ)片手術(shù)的1/10，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛發(fā)生率也大幅降低。

        無張力修補(bǔ)手術(shù)以前都是采用開放手術(shù)，也就是在疝突出的腹股溝區(qū)劃個(gè)刀口的方式實(shí)現(xiàn)。然而近幾年來，隨著腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，腹腔鏡下的疝無張力修補(bǔ)手術(shù)也在一些三級醫(yī)院得到開展。腹腔鏡由于其微創(chuàng)的特點(diǎn)得到了一些病家青睞，但也有患者擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率高，也有擔(dān)心全麻對身體影響大的。但到底是開放手術(shù)好還是腔鏡手術(shù)好呢？甚至在不少醫(yī)生口中的觀點(diǎn)也不一致，因此不少有些醫(yī)學(xué)知識的患者糾結(jié)不已，不知該如何做出正確的選擇。那我們今天就來探討一下。

        首先，從本質(zhì)上說兩者是一致的，都是采用補(bǔ)片實(shí)現(xiàn)無張力修補(bǔ)，即都是將補(bǔ)片放置在腹股溝疝發(fā)生的區(qū)域。只要手術(shù)做得到位，補(bǔ)丁打得好，兩者的修補(bǔ)效果完全是一樣的，復(fù)發(fā)率都是很低的，不會(huì)高于1%。兩者的區(qū)別是操作的途徑不同：開放手術(shù)是通過腹股溝區(qū)域一個(gè)4-6cm的切口完成操作，而腹腔鏡手術(shù)是通過下腹壁高于腹股溝區(qū)的位置打三個(gè)0.5-1.2cm的小孔,放置鏡頭和器械完成全部操作。前者需切開腹股溝區(qū)域的腹壁，對腹壁和精索的創(chuàng)傷較大，局部神經(jīng)損傷的可能較大；而后者對腹壁和精索的創(chuàng)傷較小，因此患者術(shù)后的恢復(fù)通常較快，此外神經(jīng)損傷的可能較小。腹腔鏡的手術(shù)完全是在直視下完成解剖分離和補(bǔ)片放置的，這一點(diǎn)比一些腹膜前放置補(bǔ)片的開放手術(shù)更精確，這也是腹腔鏡手術(shù)不會(huì)差于開放手術(shù)的重要原因。同時(shí)，腹腔鏡非常適用于雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝，這是為什么呢？腹腔鏡打三個(gè)小洞就能夠同時(shí)完成兩側(cè)手術(shù)的，而開放手術(shù)通常只能是左面右面各一個(gè)刀口，顯然創(chuàng)傷更大；復(fù)發(fā)疝患者已經(jīng)有過一次手術(shù)史，腹壁的解剖會(huì)有一定程度的改變，通過腹腔鏡從里面看和操作的確比從外面解剖進(jìn)去的開放手術(shù)更直接和方便。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)還能探查對側(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無臨床表現(xiàn)的對側(cè)隱匿疝，這是單側(cè)的開放手術(shù)做不到的。

        既然腹腔鏡有那么多好處，是不是所有病人都適合用腹腔鏡做疝修補(bǔ)手術(shù)呢？答案當(dāng)然不是。由于腹腔鏡手術(shù)需要通過注入氣體創(chuàng)造空間，因此必須全麻才能安全完成手術(shù)，而全麻對那些原本就有較嚴(yán)重心肺疾病老年患者的影響是大于開放手術(shù)時(shí)的半身或局部麻醉的，因此這些患者不適合腹腔鏡手術(shù)。其次，那些病史很長，進(jìn)入陰囊的巨大疝成為難復(fù)性疝時(shí)，由于要分離粘連在疝囊上的腸管也是不太適合用腹腔鏡手術(shù)的。此外，下腹部有大手術(shù)史，尤其是做過前列腺和膀胱手術(shù)的，由于腹腔內(nèi)和修補(bǔ)的間隙存在粘連，多也不適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。但從總體上來看，90%以上的患者還是能夠進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的。腹腔鏡的另外一個(gè)缺點(diǎn)是費(fèi)用高于開放手術(shù)，這是由于增加了全麻和器械的費(fèi)用；另外其對手術(shù)者的操作要求更高，早期報(bào)道的腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開放手術(shù)其實(shí)是操作還不夠成熟的關(guān)系，現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)成熟了，復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)相當(dāng)甚至更低。

        最后再總結(jié)一下如何選擇腹腔鏡和開放手術(shù)吧。1. 如果是雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝或者單側(cè)疝臨床不能排除對側(cè)疝的患者，首選腹腔鏡；2. 年紀(jì)不大或者沒有嚴(yán)重心肺疾病的老年患者，希望在手術(shù)后盡快恢復(fù)正常工作和生活的，首選腹腔鏡；3. 原本就有較嚴(yán)重心肺疾病的老年患者，首選局麻或半身麻醉下的開放手術(shù)；4. 病史長進(jìn)入陰囊的巨大疝和難復(fù)性疝患者，首選開放手術(shù)；5. 下腹部有大手術(shù)史，尤其是做過前列腺和膀胱手術(shù)的，首選開放手術(shù)；6.希望手術(shù)費(fèi)用低的，選擇開放手術(shù)。其實(shí)臨床上大多數(shù)的腹股溝疝患者是兩者方法都可以選擇的，同時(shí)從總體而言腹股溝疝無論是開放還是腹腔鏡手術(shù)在外科臨床都是很安全的常規(guī)手術(shù)，病友們不必在手術(shù)方式選擇上過于擔(dān)憂。建議大家找開放和腹腔鏡手術(shù)都做的疝?？漆t(yī)生商量一下，最終決定以何種手術(shù)方式來解決腹股溝疝這個(gè)令人煩惱的小病吧。