急性腸系膜上動脈缺血的診治

急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成所導(dǎo)致的缺血性腸病是腹部外科的急重癥之一。由于多發(fā)于高齡群體，患者常就診晚，癥狀不典型，合并癥多，未能及時處治，導(dǎo)致此病死亡率、致殘率仍較高。如何提高此病的診治能力，對于一名血管外科醫(yī)生來說也是一個重要的課題?，F(xiàn)結(jié)合一個病例提提自己的體會。 最近，我們診治了一例急性腸系膜上動脈栓塞導(dǎo)致缺血性腸病的病例：患者，女性，64歲，以“突發(fā)腹痛15小時”急診入院，腹痛呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性加劇。有欲嘔，伴血便，無嘔血、咯血，無眼黃、面黃。入院時查體：腹稍隆，臍周有壓痛，輕反跳痛，腹肌軟，肝脾肋下未觸及，墨氏征陰性，叩呈鼓音，無移動性濁音，腸鳴音活躍，未聞及血管雜音。實驗室檢查：白細胞21.95x109/L，中性粒89.3%，LDH2051U/L。肌酐132umol/L。考慮缺血性腸病可能，急診行CTA檢查示急性腸系膜上動脈栓塞與左腎動脈栓塞（如圖1）。考慮暫無急診剖腹探查指征，經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，急診行“腸系膜上動脈造影+取栓+支架植入及溶栓術(shù)”。造影可見栓子位于結(jié)腸中動脈分支的遠側(cè)，腸系膜上動脈的左側(cè)空腸支血管與遠端分支血管顯影均欠佳（圖2，3） 將導(dǎo)絲引至腸系膜上動脈遠端后，順導(dǎo)絲導(dǎo)入Solitaire取栓裝置，在腸系膜上動脈內(nèi)反復(fù)行拉栓并自鞘管內(nèi)引出，可見有多量的紅色血栓，部分為白色的血栓頭取出（圖4）。植入自膨式支架于腸系膜上動脈內(nèi)并留置溶栓導(dǎo)管（圖5）。24小時后再次行造影見腸系膜上動脈全程顯影良好，原本未見明顯顯影的空腸支血管均見有顯影（圖6、7），患者癥狀改善，腹痛與血便漸止，飲食漸恢復(fù)正常，于術(shù)后1周時出院，出院前復(fù)查CTA如圖8、9，血管通暢，腸道未見腫脹。急性腸系膜上動脈缺血的癥狀最典型的是突發(fā)劇烈的腹痛，但又無明顯的體征；有明顯的嘔吐、腸痙攣。隨著時間的進展，會出現(xiàn)腸壞死的一系列表現(xiàn)，包括血便、腹膜炎等。腸系膜上動脈栓塞比血栓形成更多見，二者比例大約為2：1。前者栓子多為心源性，常伴有心律失常、心內(nèi)膜炎、心梗、室壁瘤與瓣膜病等，后者多有慢性腸缺血的表現(xiàn)。缺血性腸病的進展與其血管阻塞的部位、側(cè)支循環(huán)是否完善有關(guān)。急性腸系膜上動脈血栓形成，其阻塞大多在發(fā)生在近端，這與其近端動脈的狹窄有關(guān)，往往導(dǎo)致較大范圍的腸壞死。但因其有較好的側(cè)支循環(huán)，進展相對于栓塞來說慢。急性腸系膜上動脈栓塞的栓子常阻塞于第一分支即結(jié)腸中動脈以遠的血管，由于胰十二指腸下動脈分支未涉及，近端空腸往往無缺血壞死表現(xiàn)。 實驗室檢查對缺血性腸病的診斷價值不大。此類患者多有白細胞升高炎癥表現(xiàn)。D-二聚體雖然敏感，但特異性差。乳酸升高只出現(xiàn)在腸壞死時，這時候大多已有較明顯的體征等表現(xiàn)。CTA是診斷缺血性腸病最重要的檢查手段，Melta分析顯示其敏感性為94%，特異性為95%。掃描層厚應(yīng)該至少1mm，包括動脈期與靜脈期。為明確診斷，腎功能檢查若有肌酐升高也不能作為檢查CTA的禁忌證，但應(yīng)充分告知。CTA除了顯示出血管的阻塞不顯影外，靜脈期還可顯示出腸壁的厚度、腸系膜的腫脹，在腸壞死后，腸腔內(nèi)的細菌異位，還可見腸壁積氣、門脈的氣影、腸系膜膿腫形成等。 爭取以最快的時間恢復(fù)腸系膜上動脈血流是治療此類病人的關(guān)鍵。據(jù)統(tǒng)計，不復(fù)通血流僅行腸切除的，生存率只有20-30%。因此，應(yīng)盡快行血運重建，除非有嚴重的腹膜炎或膿毒性休克。血運重建的方式一般來說，考慮急性腸系膜上動脈血栓形成的，無溶栓抗凝禁忌證的可選擇腔內(nèi)治療，行置管溶栓、支架植入；考慮動脈栓塞的，可選擇剖腹探查，切開腸系膜上動脈取栓。但隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的進步，在無明顯腸壞死行剖腹探查指征的情況下，急性腸系膜上動脈栓塞的患者目前也可行腔內(nèi)治療。術(shù)中可應(yīng)用各種腔內(nèi)取栓工具，再結(jié)合溶栓等方法，也可取得不錯的效果。因此，在2017 ESC關(guān)于外周動脈疾病診治指南中，急性腸系膜上動脈血栓形成推薦腔內(nèi)治療為一線選擇，而急性腸系膜上動脈栓塞的，可選擇腔內(nèi)治療或開放治療，其推薦證據(jù)為IIa，B級證據(jù)。同時，也建議即使行開放取栓，術(shù)中也應(yīng)行腸系膜上動脈造影，處理可能的殘余病變，此時，雜交手術(shù)室就顯示其優(yōu)勢。腔內(nèi)治療還應(yīng)注意局部罌粟堿、肝素等藥物的應(yīng)用，對提高療效、減少腸壞死有明顯的幫助。若有腸壞死剖腹探查的指征，應(yīng)及時行剖腹探查，切除壞死腸管

此類病人的開放手術(shù)應(yīng)有”Damage control”的觀念，不追求一次解決所有問題，避免將時間耗費在手術(shù)臺上，減少了患者復(fù)蘇的機會。 總的來說，腸系膜上動脈栓塞或血栓形成導(dǎo)致的缺血性腸病的診治仍是我們血管外科醫(yī)生的難點。但只要我們在臨床中重視此類病人，及時處治，應(yīng)該能夠獲得較為良好的臨床結(jié)果。