踝關(guān)節(jié)扭傷后的頑固性疼痛應(yīng)該怎樣治療

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一。約80％－85％的患者通過各種保守治療可以得到很好的恢復(fù)。但仍有15％－20％的患者將變成踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，殘留頑固性的踝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這些患者最終往往需要接受進(jìn)一步治療。

一、為什么需要治療：

為什么踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的患者需要手術(shù)？這要從踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的癥狀談起。踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的患者可以有三方面的癥狀： 1、踝關(guān)節(jié)初次扭傷后殘留的癥狀：這種癥狀多以疼痛、腫脹為主，在初次扭傷即存在，一般是初次扭傷時(shí)局部軟組織損傷造成的疼痛，包括腓骨長短肌損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛、踝關(guān)節(jié)軟骨損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)腫脹和疼痛，三角韌帶損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、外踝韌帶或距腓前韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛等。

損傷的組織不僅導(dǎo)致局部疼痛，而且在關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其它正常組織如軟骨的加速磨損；一個(gè)經(jīng)常被疏忽的病損是，脛腓前韌帶損傷和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 2、踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀：主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的踝關(guān)節(jié)扭傷、“踝關(guān)節(jié)無力”現(xiàn)象和在不平地面或穿高跟鞋行走時(shí)的恐懼感。這種不穩(wěn)定的癥狀不僅影響了患者的正常生活質(zhì)量，而且每一次扭傷都是對踝關(guān)節(jié)的再損傷，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)越來越松弛，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)及周圍組織的繼發(fā)損傷。這種踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定狀態(tài)，在行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)異常負(fù)荷增加，從而加快關(guān)節(jié)的退變，增加了關(guān)節(jié)軟骨損傷的可能；一個(gè)經(jīng)常被疏忽的病因是，下脛腓前韌帶損傷導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也是踝關(guān)節(jié)長期慢性疼痛的原因。 3、踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后的繼發(fā)癥狀：這種癥狀也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹，在踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后逐漸出現(xiàn)，其原因是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定后出現(xiàn)的繼發(fā)病變。最常見的是慢性滑膜炎的表現(xiàn)，即患者在長時(shí)間行走后可感覺到踝關(guān)節(jié)的腫脹、酸痛感。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)軟骨損傷是引起踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定關(guān)節(jié)疼痛的另一主要原因，研究顯示，踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定病程越長，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷越嚴(yán)重，在初次扭傷病例，只有40％左右的患者存在關(guān)節(jié)軟骨損傷，但在踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的病例中，高達(dá)70％以上患者可存在關(guān)節(jié)軟骨損傷。

這種繼發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨損傷主要是踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷產(chǎn)生的撞擊、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)產(chǎn)生的關(guān)節(jié)退變加速以及關(guān)節(jié)內(nèi)原有病變增加了關(guān)節(jié)軟骨的磨損，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。國外研究已經(jīng)證實(shí)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的重要因素。 因此，踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定需要治療，不僅僅是治療可以減輕關(guān)節(jié)頑固性的疼痛，重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善生活質(zhì)量，更主要是治療可以防止病情加重，延緩或阻止踝關(guān)節(jié)晚期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

什么時(shí)候應(yīng)該接受治療： 根據(jù)我們的體會(huì)，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一的患者應(yīng)接受手術(shù)治療： 1、踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，如果3月以后仍有關(guān)節(jié)疼痛，且保守治療療效不明顯者； 2、同一踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷3次以上者。

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如何選擇治療方式： 手術(shù)方式根據(jù)患者的病情不同有所差別，基本上可以分為3個(gè)部分： 1、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾病最好的治療手段。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過皮膚的微小切口，將很細(xì)的關(guān)節(jié)鏡（直徑2.7mm）伸入踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)觀察，并通過其它微小切口置入同樣精巧的工具（如射頻、刨削刀等）對踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)和繼發(fā)的病變進(jìn)行細(xì)致全面的處理，達(dá)到治療目的。

其手術(shù)創(chuàng)傷小，一般只需縫合1針，患者恢復(fù)快，單純的踝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)在麻醉蘇醒后即可下地行走。 2、穩(wěn)定性重建手術(shù)：踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建主要是重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，包括距腓前韌帶和跟腓韌帶。 對于只有距腓前韌帶損傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度比較輕的情況下，可以做簡單的外側(cè)副韌帶延遲修補(bǔ)術(shù)（Brostrom手術(shù)）。該手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，一般3周后即可逐漸恢復(fù)活動(dòng)。 但對于其他患者如踝關(guān)節(jié)韌帶損傷嚴(yán)重、體重較重、運(yùn)動(dòng)要求較高或有某些特殊情況如全身性關(guān)節(jié)松弛的患者，則采用韌帶重建手術(shù)，韌帶重建手術(shù)可以分為兩種方式：

1）傳統(tǒng)的非解剖韌帶重建術(shù)：這些手術(shù)并沒有根據(jù)原有韌帶的止點(diǎn)進(jìn)行重建，因此往往容易造成踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)異常，長期隨訪時(shí)可以發(fā)現(xiàn)很多并發(fā)癥，目前已經(jīng)不主張進(jìn)行該類重建手術(shù)；

2）解剖韌帶重建術(shù)：該手術(shù)根據(jù)原有韌帶止點(diǎn)進(jìn)行重建，可以重建基本正常的踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，是目前最理想的韌帶重建手術(shù)。 韌帶重建術(shù)一般需要取一段肌腱來重建韌帶，可以是自體肌腱（取自自身）和/或異體肌腱（來自于其他人），目前不主張將人工肌腱應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建。 自體肌腱可以是自身的股薄肌腱、腓骨短肌腱等。以往多取用自身腓骨短肌腱，因?yàn)樵摷‰炜梢栽谕皇中g(shù)切口中取下，避免了另外的手術(shù)切口，但目前認(rèn)為腓骨短肌對維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性同樣具有重要作用。

因此，為了重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性而去損傷同樣具有維持穩(wěn)定作用的腓骨短肌，并不合理。自體股薄肌腱被廣泛應(yīng)用于前交叉韌帶重建手術(shù)中，已被證明術(shù)后缺失股薄肌腱并不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后遺癥。 3、踝關(guān)節(jié)外病變相關(guān)手術(shù)：針對踝關(guān)節(jié)外病變的手術(shù)，根據(jù)病變不同而有所差別，對于頑固性跗骨竇綜合征需要進(jìn)行跗骨竇清理術(shù)，對于嚴(yán)重的跟骨外翻需要進(jìn)行跟骨截骨術(shù)，對于距下關(guān)節(jié)炎則可能需要進(jìn)行距下關(guān)節(jié)清理或融合等。

4、康復(fù)治療：對于一般性踝關(guān)節(jié)的損傷，可使用矯形鞋墊對踝關(guān)節(jié)的受力進(jìn)行減負(fù)和改善，同時(shí)使用矯正鞋緩沖地面沖擊力，進(jìn)一步減輕踝關(guān)節(jié)的受力刺激，以幫助軟組織韌帶愈合。 總而言之，對于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者而言，最重要的是不能忌醫(yī)諱藥，延誤病情，失去治療的時(shí)機(jī)，而是應(yīng)該及時(shí)在?？七\(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師處就診，明確病情，從而得到正確的處理。