小兒肺炎診治中比較突出的一些問題 二

如何選用抑制病原微生物的藥物阿奇霉素和紅霉素對胃腸道有刺激，可引起惡心、嘔吐、腹痛、食欲差。筆者的經(jīng)驗是，最有效的防治胃腸道反應(yīng)的方法是將思密達(＜3歲用3 g，3～6歲用4.5 g，＞6歲用6 g)化于溫開水10～15 mL中，注射前半小時口服，可顯著減輕胃腸道反應(yīng)。有條件檢測肺炎病原微生物和做藥敏試驗的醫(yī)院可根據(jù)檢測結(jié)果選用抑制病原微生物的藥物。無條件檢測肺炎病原微生物、無法做藥敏試驗的醫(yī)院和檢測不到病原微生物的患兒可參考以下信息使用藥物。●目前沒有廣譜抗病毒藥物。利巴韋林只對腺病毒有效，更昔洛韋只對皰疹病毒和巨細胞病毒有效。有些中藥，如炎琥寧，雖對病毒有抑制作用，但需要很高濃度，在臨床上使用的劑量是不可能達到這樣高濃度的。●嬰幼兒肺炎以肺炎克雷伯桿菌為最常見，年長兒以肺炎鏈球菌為最常見，因此臨床上首先考慮用第三代頭孢菌素，配合阿莫西林和克拉維酸。肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌對阿奇霉素、紅霉素敏感的不多，且這2種藥對肝有損害、胃腸道反應(yīng)大，因此只適用于頭孢菌素或青霉素過敏的患兒或支原體肺炎。如治療3 d效果不顯著，可更換抗生素。●對＞4歲的患兒，如發(fā)熱5 d不退，應(yīng)在檢測支原體抗體的同時，使用阿奇霉素。由于支原體感染易于合并其他細菌感染，因此臨床上以阿奇霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素療效較好。紅霉素血藥濃度高，因此對支原體感染高熱期用紅霉素療效較好，熱退后用阿奇霉素療效較好。阿奇霉素用5 d后需停3 d，紅霉素最多連用10 d，否則將損害肝功能。阿奇霉素、紅霉素藥物靜脈滴注速度均應(yīng)較慢，且紅霉素濃度＜1 mg/mL，阿奇霉素＜1.5 mg/mL。肺炎合并左向右分流先心病的治療左向右分流先心病如室間隔缺損、動脈導管未閉、房間隔缺損，由于肺循環(huán)血流多，易感染肺炎，并且易有心衰。以前對上述病例的治療是先治療肺炎，心衰痊愈后休息2～4周，再治療先心病，因為肺炎合并先心病患兒有肺水腫，肺炎不易于治愈。近年來，由于先心病手術(shù)治療水平提高和介入療法的開展，現(xiàn)在國內(nèi)有些醫(yī)療水平較高的醫(yī)院，對上述病例，先做先心病手術(shù)或介入治療，先心病治愈后，肺炎、心衰就很容易治愈了。肺炎并發(fā)心衰的治療以前曾有少數(shù)醫(yī)生認為，肺炎不會并發(fā)心衰，近年來絕大多數(shù)醫(yī)生都認為重癥肺炎可并發(fā)心衰。但由于近年來大多數(shù)肺炎患兒能夠早期得到治療，加之醫(yī)生對肺炎治療水平的提高，重癥肺炎已很少見，因此肺炎并發(fā)心衰更少見了。肺炎并發(fā)心衰的治療，首先是使用利尿劑。使用速尿后5 min，利尿作用尚未開始，但由于體靜脈血容量增加，肺靜脈血容量減少，因此呼吸急促、心衰即可改善；使用速尿后20 min，利尿作用開始，血容量減少，心衰進一步減輕。速尿用法為1～2次/d，1～2 mg/(kg?次)，從小劑量開始，劑量加大可提高療效。對哭鬧和煩躁不安的患兒，使用快速鎮(zhèn)靜劑，如安定，可使患兒安靜、心衰改善。在使用利尿劑和鎮(zhèn)靜劑的同時，使用地高辛快速洋地黃化，一般用藥1～2 h后可使心衰得到顯著改善。肺炎合并心肌損害的治療重癥肺炎由于細菌毒素、高熱、缺氧等因素，有可能導致心肌損害，因此必須檢測心肌酶和心電圖。由于肺部也有乳酸脫氫酶(LDH)和α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)，因此重癥肺炎患兒如只有LDH或α-HBDH升高，不能認為并發(fā)心肌損害。對重癥肺炎并發(fā)心肌損害患兒，可使用保護心肌藥物，如果糖二磷酸鈉、輔酶Q10。小兒肺炎停藥的標準肺炎治愈停藥標準依據(jù)臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、氣喘及兩肺中小水泡音消失，即可將靜脈用藥物改為口服，鞏固2 d停藥，不必等胸片恢復正常才停藥。這是由于肺部炎癥控制后，其水腫、纖維化所造成的陰影尚需7～14 d消失，因此胸片陰影的消失不是治愈停藥的標準。肺炎治愈后，總是咳嗽怎么辦？肺炎治愈后，多數(shù)患兒就不咳嗽了。但有少數(shù)患兒咳嗽總不好，這是由于其免疫功能受到損害(這在支原體肺炎尤為常見)，肺內(nèi)炎癥未徹底清除，或又繼發(fā)了感染所致。治療可使用匹多莫德，這是一種化學合成的免疫增強劑，商品名片劑為萬適寧，液體稱芙露飲，療程為1個月。其對加速肺炎痊愈和防止再次發(fā)生呼吸道感染有明顯效果。