沒有癥狀的乙肝該不該治療——從臧天朔死亡引起的思考

導(dǎo)讀著名歌唱家臧天朔今天因乙肝肝硬化肝癌去世，享年54歲，2006年發(fā)現(xiàn)乙肝，未治療，未檢查，飲酒，熬夜體力透支，2018年因身體不適體檢發(fā)現(xiàn)肝癌晚期?！?ALT水平正常的慢性HBV感染者可隱匿進(jìn)展為CHB，甚至發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌（HCC）。因此，在臨床上對(duì)于一部分ALT水平正常的CHB 患者可能仍需抗病毒治療。 一、ALT與CHB肝組織炎癥的關(guān)系。由于HBV可以介導(dǎo)肝臟炎癥反應(yīng)，因此CHB患者需要進(jìn)行抗病毒治療。肝細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致肝纖維化，炎性因子誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞活化，繼而分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致肝纖維化。ALT主要存在于肝細(xì)胞的細(xì)胞漿中，是肝臟代謝最主要的酶，是肝臟炎癥活動(dòng)的直接指標(biāo)。ALT水平不同程度的升高提示肝組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。在疾病的恢復(fù)期，隨著炎癥的逐漸消失，ALT 水平也會(huì)逐漸恢復(fù)正常。既往根據(jù)機(jī)體對(duì)HBV的不同免疫狀態(tài)，將慢性HBV感染自然史進(jìn)行臨床分期：免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低復(fù)制期（免疫控制期）和再活動(dòng)期。根據(jù)HBeAg的狀態(tài)，2017年歐洲肝病學(xué)會(huì)CHB 臨床實(shí)踐指南將慢性HBV感染自然史的臨床分期更改為：HBeAg陽性慢性HBV感染、HBeAg陽性CHB、HBeAg陰性慢性HBV感染以及HBeAg陰性CHB。HBeAg陽性/陰性CHB對(duì)應(yīng)的是慢性HBV感染的免疫清除期和再活動(dòng)期，表現(xiàn)為ALT水平升高、肝組織病理可見明顯的炎癥和纖維化。對(duì)于免疫耐受期和非活動(dòng)或低復(fù)制期（免疫控制期）的慢性HBV感染者，絕大多數(shù)ALT水平正?；颊叩母谓M織僅有輕微炎癥和纖維化，由于疾病進(jìn)展慢，發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)低，治療的應(yīng)答率低且作用不持久，一般不予抗病毒治療。 二ALT水平正常CHB 抗病毒治療時(shí)機(jī)。ALT水平正常的慢性HBV感染者的抗病毒治療時(shí)機(jī)，主要考慮以下2個(gè)方面：（1）處于免疫耐受期慢性HBV感染者，雖然HBV DNA水平高，但肝組織并無或僅有輕微炎癥，因此不需要抗病毒治療； 01年齡和HBV感染時(shí)間 年齡是肝臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)慢性HBV感染多為母嬰傳播或幼年期感染，年齡決定了HBV的感染時(shí)間。ALT水平正常的慢性HBV感染者，年齡越大，肝組織出現(xiàn)明顯病理改變的概率越大，應(yīng)高度重視慢性HBV感染者的年齡。ALT 水平正常、HBeAg陽性的慢性HBV感染者中，年齡超過30 歲的患者伴Ⅱ級(jí)以上的炎癥或纖維化的可能性更大，更加迫切需要肝穿刺病理組織學(xué)評(píng)估。 02HBeAg狀態(tài)HBeAg是HBV表達(dá)的一種非顆粒性分泌型蛋白，不參與HBV的包裝、傳染和復(fù)制，但具有免疫調(diào)節(jié)作用。HBeAg陽性的慢性HBV感染者，免疫耐受期多表現(xiàn)為ALT水平正常和HBV DNA高載量。而HBeAg陰性者，即使ALT水平正常，也很少是免疫耐受狀態(tài)，其肝臟存在明顯的炎癥和纖維化，HBeAg清除是免疫反應(yīng)的結(jié)果。因此對(duì)于ALT水平正常的CHB，若HBV DNA陽性但HBeAg陰轉(zhuǎn)，則可能代表該患者已進(jìn)入免疫清除期，應(yīng)考慮抗病毒治療。 03HBsAg 定量.有研究顯示，大多數(shù)免疫耐受期慢性HBV感染者的HBsAg＞10^5 IU/ml，而進(jìn)入免疫清除期患者的HBsAg 會(huì)處于相對(duì)較低的水平（10^3～10^4IU/ml），因此臨床醫(yī)師可通過HBsAg定量判斷患者是否已進(jìn)入免疫清除期，結(jié)合HBV DNA水平、HBeAg狀態(tài)和HBsAg定量考慮是否給予抗病毒治療。 04HBV DNA定量HBV DNA水平是反映HBV復(fù)制的標(biāo)志。Chen等報(bào)道在ALT 水平正常或稍升高的慢性HBV感染者中，低水平HBV DNA較易發(fā)生肝組織的明顯炎癥和纖維化。因此，HBV DNA呈波動(dòng)或相對(duì)較低水平的患者，可能已經(jīng)進(jìn)入免疫清除期，應(yīng)給予抗病毒治療。（2）由于現(xiàn)有的抗病毒藥物——無論是干擾素還是核苷和核苷酸類藥物的臨床試驗(yàn)均顯示，免疫耐受期（HBV DNA高載量且ALT＜2×ULN）患者的抗病毒治療效果較差。 05瞬時(shí)彈性成像，TE具有無創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好的特點(diǎn)，對(duì)于診斷輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化有重要的臨床意義。對(duì)于ALT 水平正常的慢性HBV感染者，肝硬度測(cè)定值（LSM）≥12.0 kPa診斷為肝硬化，LSM≥9.0 kPa診斷為進(jìn)展性肝纖維化，LSM 6.0～9.0 kPa 06肝硬化和HCC家族史也是行抗病毒治療需要考慮的重要因素，特別對(duì)于男性患者。代償期或失代償期肝硬化患者只要檢出HBV DNA即需治療，無論其ALT水平如何。有明確的HCC 家族史、ALT水平正常、HBeAg陽性或陰性的慢性HBV感染者，只要檢出HBV DNA便應(yīng)盡早行抗病毒治療，目的在于降低HBV相關(guān)HCC 的發(fā)生。 總之，定期檢查，?？漆t(yī)生指導(dǎo)是診治的關(guān)鍵，不用以為沒有癥狀就放松警惕。