青海地區(qū)巨大型動脈導管未閉合并肺動脈高壓介入封堵治療

青海地區(qū)先天性心臟病發(fā)病率高，先天性心臟病(CHD)：動脈導管未閉(Patent ductus arteriosus PDA)是常見的先心病之一，我們用國產(chǎn)的記憶合金PDA封堵傘封堵巨大型PDA(PDA最窄處大于或等于10mm)105例病人，取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)臨床經(jīng)驗如下。青海省心血管病?？漆t(yī)院心外科龐云峰

1 對象和方法

1.1對象

本組105例，男性37例，女性68例，年齡9 ～57歲，體重25Kg～75Kg，均經(jīng)臨床、心電圖、X光片及超聲心動圖明確診斷，均確診為巨大型動脈導管未閉，其直徑13mm～22mm。查體胸骨左緣2肋間可聞及連續(xù)性機械樣雜音的 82 例，Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音 23 例，肺動脈第二音亢進，其中90例可觸及收縮期震顫。超聲心動圖檢查：左心室舒張末期前后徑(LVEDD)：平均為58?5.6mm：右心室舒張末期前后徑術(shù)前平均為28?3.2mm，肺動脈平均壓(MPAP)：63.5?3.9mmHg，其中合并中度肺動脈高壓者58例，合并重度肺動脈高壓者47例。QP/QS:<1.3者87例，QP/QS：>1.3者18例，動脈血氧飽和度：89%～93%者55例：94%～96%者50例，心胸比率：C/T>0.6者35例。

1.2操作方法

本組患者均在局麻或加靜脈基礎(chǔ)麻醉下，穿刺股動脈、股靜脈，靜脈給肝素100U/Kg，經(jīng)股動脈送入豬尾導管，注入造影劑進行數(shù)字減影，測量PDA直徑，直徑13～20mm， PDA為管型35 例，窗型8 例，漏斗型 62例，行右心導管檢查測肺動脈平均壓力63.5?3.9mmHg，建立股靜脈—右心房—右心室—肺動脈—PDA—降主動脈的導絲通道，選擇較PDA最窄處直徑大于5～7mm的國產(chǎn)封堵傘，按常規(guī)方法送入封堵傘至降主動脈，釋放封堵傘前盤，回拉使其貼近PDA主動脈側(cè)，行封堵試驗，觀察肺動脈壓、主動脈壓、氧飽和度、心率的變化，如封堵滿意，30分鐘后再次行降主動脈造影，無或僅有少量殘余分流，釋放封堵傘重復右心導管檢查，肺動脈平均壓下降20%以上，術(shù)后運用硝普鈉控制收縮壓≤120mmHg。

2 結(jié) 果

105例均成功置入封堵傘，無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后造影示PDA均完全封堵，7例有少量殘余分流。術(shù)后1周復查超聲心動圖測肺動脈平均壓平均、左心室舒張末期前后徑、右心室舒張末期前后徑，測氧飽和度，封堵前后檢查結(jié)果比較見表1。術(shù)后隨訪3月～8年，所有患者心功能均明顯改善，活動量明顯增加，術(shù)后1周、1、3、6、12月復查超聲心動圖檢查示：98例無分流，7例有微少量殘余分流，肺動脈收縮壓下降至50 mmHg以下者82例。

3 討 論

青海地處青藏高原東部，海拔2226～4200m(平均3500m)，由于缺氧、寒冷、干燥等不利因素影響，先天性心臟病發(fā)病率高，動脈導管未閉(PDA)發(fā)病率高達7%。由于醫(yī)療條件和經(jīng)濟情況落后，很多PDA患者到成人期癥狀嚴重后才來就診，此時常合并中、重度肺動脈高壓，肺動脈高壓會導致導管壁脆性增加及瘤樣擴張，明顯增加了手術(shù)的危險性。目前介入封堵PDA是首選的治療方法，常規(guī)手術(shù)因體外循環(huán)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)會促使肺動脈壓增高，體循環(huán)壓力降低、增加心肌耗氧、心輸出量降低，嚴重的可出現(xiàn)肺動脈高壓危象。介入封堵PDA避免了體外循環(huán)手術(shù)并發(fā)癥。本組病例術(shù)后肺動脈壓明顯下降，術(shù)后恢復良好。

嚴重肺動脈高壓并已導致右向左分流是PDA 介入封堵治療的絕對禁忌證, PDA 伴重度肺動脈高壓的介入治療目前仍有爭議。主動脈分流引起的肺動脈病變程度僅從臨床和導管資料,有時無法準確判定肺動脈高壓是否為可逆,對這部分患者的介入封堵治療要慎重。股動脈血氧飽和度大于90 % ,可試行介入封堵治療,如試驗性封堵后肺動脈壓下降30 mmHg 以上,且無全身反應,可釋放封堵器,進行永久封堵，介入治療具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、風險低的特點，可以連續(xù)動態(tài)檢測主動脈壓、肺動脈壓及動脈血氧飽和度等，即刻可以判斷封堵療效，封堵傘必要時可以隨時回收，使這些患者得到了有效的治療，術(shù)中行PDA封堵試驗是一種有效的方法，試封堵PDA 30～60min，如肺動脈壓下降20%或肺動脈壓下降30mmHg以上，同時主動脈壓和動脈血氧飽和度無明顯下降，主動脈壓超過肺動脈壓，患者無不適反應，提示為動力性肺動脈高壓是封堵術(shù)的理想適應癥。

主動脈壓和動脈血氧飽和度較明顯下降，肺動脈收縮壓下降不滿意或無變化，提示肺動脈病變?yōu)樽枇π愿淖儯A后不良，應放棄封堵;巨大型PDA封堵時，大型封堵器放置需小心操作，主張在靠近PDA處的降主動脈相對較粗部位放出前傘和部分腰部，可使封堵器前盤充分展開，回撤系統(tǒng)時封堵器更易與PDA邊緣緊貼，且可避免巨大的前盤回撤時損傷降主動脈。大型封堵器放置最好一次成功，不易反復放置，必須收回封堵器時需防動脈夾層。術(shù)后口服強心、降肺動脈壓、利尿等藥物3 ～6月，術(shù)后密切隨訪。

國產(chǎn)PDA封堵傘尺寸充分，封堵傘內(nèi)部的阻流膜層數(shù)多，介入治療巨大型PDA合并肺動脈高壓近期療效令人滿意，但遠期療效需進一步觀察，因此只有嚴格掌握適應征，充分評估肺動脈高壓程度，精確的介入操作，加強術(shù)后治療，才能保證中遠期療效，使更多的患者受益。