麻醉、手術(shù)期心律失常的處理

圍術(shù)期病人發(fā)生心律失常，你是否會(huì)手足無措？

圍術(shù)期心律失常的處理原則

　?、偈紫葢?yīng)確診各類心律失常，再尋找其發(fā)生原因及相關(guān)誘因。

　?、趯?yán)重而危及生命的心律失常應(yīng)迅速處理，避免其惡化。上述心律失常包括多源性室早、室早R－on－T現(xiàn)象、室性心動(dòng)過速、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及室率緩慢的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯和室顫；

　?、蹜?yīng)重視伴明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的心律失常的處理，維持正常竇性心律或適宜的心室率。

一、快速型心律失常的處理

　?。ㄒ唬└]性心動(dòng)過速

　　治療重點(diǎn)：①尋找并消除病因，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑；②伴有心衰時(shí)，選用洋地黃類藥物；③若竇率持續(xù)＞130 次/分且合并低血壓，為防止心肌耗氧量急增，可給予：A.β受體阻滯劑(普萘洛爾3~5 mg，艾司洛爾10~30 mg稀釋后靜脈緩注)；B.鈣拮抗劑(維拉帕米5~10 mg靜脈緩注)。

　?。ǘ╆嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過速

　　絕大部分為房室結(jié)內(nèi)折返，或原有WPW綜合征或有隱匿性房室束旁路間引發(fā)的折返激動(dòng)，其次為房室折返、竇房折返、房內(nèi)折返性心動(dòng)過速。治療目的在于中止折返，呈短陣發(fā)作時(shí)可自行中止，若心率持續(xù)＞160 次/分，可使血液動(dòng)力學(xué)惡化，應(yīng)積極處理。

　　1.心率快伴血壓下降者，可用去氧腎上腺素5~10 mg或甲氧胺10~20 mg稀釋后靜脈緩注。

　　2.伴有心衰而無WPW者，以洋地黃類藥物首選。

　　3.合并WPW綜合征者，給予：①普羅帕酮；②氟卡尼1~2 mg/kg，于5~10分鐘內(nèi)靜脈注射；③乙胺碘呋酮。

　　4.當(dāng)藥物療效不佳而病人禁忌電復(fù)律時(shí)，可給予心得安1~2.5 mg，稀釋后靜脈緩注。

　　5.經(jīng)食道心房調(diào)搏治療；用超速起搏和/或程控刺激，阻斷房室結(jié)內(nèi)或旁路束(WPW綜合征)折返而終止室上速。

　?。ㄈ┓繐渑c房顫

　　治療目的在于控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)心律。洋地黃類藥物在控制室率、改善循環(huán)、糾正和預(yù)防心衰方面療效肯定，圍術(shù)期還應(yīng)排除缺氧、二氧化碳蓄積、貧血、低鉀或低鎂血癥等情況。

　　1.心室率＜100 次/分、心功能代償好的房顫可暫不處理。

　　2.心室率＞100 次/分且有心功能不全時(shí)，可選西地蘭0.4~0.8 mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)2小時(shí)后追加半量。

　　3.心室率＜180 次/分，無明顯心功能不全時(shí)，除西地蘭外，還可給:①乙胺碘呋酮；②普羅帕酮；③艾司洛爾；④維拉帕米。

　　4.心室率＞180 次/分 伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，且藥物治療無效時(shí)，需選用同步電擊除顫。房撲藥物治療與房顫相同，但劑量需要大，療效不及房顫，必要時(shí)亦可選用同步電擊復(fù)律。

　?。ㄋ模┦倚栽绮?br/>
　　是麻醉、手術(shù)中最常見的心律失常，可由多種原因誘發(fā)。

　　治療首先應(yīng)糾正誘因，室早＜5 次/分可暫不處理。

　　而 Lown 分級Ⅲ 級以上的復(fù)雜室早(頻發(fā)、多源、成對、R－on－T或R－on－P型)具有誘發(fā)室速、室顫的危險(xiǎn)，應(yīng)立即處理：

　?、偈走x利多卡因1~2 mg/kg稀釋后靜脈緩注，或慢心律靜注；

　?、谌襞c低鉀或洋地黃有關(guān)，可補(bǔ)充鉀鹽或硫酸鎂。

　　（五）室性心動(dòng)過速

　　屬嚴(yán)重心律失常，應(yīng)一面緊急治療，一面尋找病因，并做好電擊除顫的準(zhǔn)備。

　　1.當(dāng)頻率＜200 次/分但尚無嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，給利多卡因50~100 mg靜脈推注，每5~10分鐘一次，總量＜4 mg/kg，隨后1.5~2 mg/min恒速滴注，總量＜3.0 g/d。亦可給慢心律(100~200 mg稀釋后于5分鐘內(nèi)靜脈注入，5~10分鐘后重復(fù)50~100 mg)。

　　2.如利多卡因治療無效，可用普魯卡因酰胺25~50 mg/分靜注，直至轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或總量達(dá)1g。室性心動(dòng)過速中止后，以1~4 mg/分靜滴維持24~48小時(shí)，24小時(shí)總量＜3 g，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓時(shí)則用血管收縮藥處理。

　　3.對洋地黃中毒所致者，可給苯妥英鈉100 mg/5~10分鐘靜脈注射，一般用量達(dá)150~250 mg為宜。

　　4.若室速誘因?yàn)榻桓猩窠?jīng)－腎上腺興奮，則可給心得安靜注，每次＜2~3 mg，但有心衰、低血壓、支氣管哮喘時(shí)禁用。

　　5.當(dāng)頻率＞200次/分，伴發(fā)生室顫危險(xiǎn)者，應(yīng)首選同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律，成人體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)電能為10~30 J，兒童為3~5 J。頻率過速、心室波酷似室撲形狀者，應(yīng)用非同步電擊復(fù)律。

　　扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速，雖較罕見，但易發(fā)展成室顫，其治療方法如下：

　　①提快基本心率、減少復(fù)極離散度，給異丙腎上腺素(0.2 mg溶于 5%~10% 葡萄糖溶液100 ml)，使室率達(dá)100 次/分以上。若為完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，除上述治療外還需安裝起搏器。

　?、诘外?、低鎂所致者，補(bǔ)充氯化鉀和硫酸鎂。

　?、巯忍煨訯-T間期延長綜合征伴反復(fù)尖端扭轉(zhuǎn)室速者，可施行左側(cè)交感神經(jīng)切除及β受體阻滯劑治療。

　?、芙?IA、IC 及 Ⅲ 類抗心律失常藥，可試用 IB 類及 Ⅱ 類抗心律失常藥。

　?。┦覔渑c室顫

　　最有效的處理是緊急非同步直流電除顫。對室顫波細(xì)小者，可心腔或靜脈內(nèi)注射腎上腺素0.5~1 mg，使室顫波增大，易于除顫成功，當(dāng)除顫未成功或復(fù)發(fā)時(shí)，可加大電能重復(fù)除顫。

　　一旦除顫成功可用利多卡因或乙胺碘呋酮治療。

二、緩慢型心律失常的處理

　　（一）竇緩、竇房阻滯及竇性停止

　　首先應(yīng)消除誘因，如迷走神經(jīng)亢進(jìn)、低氧血癥、藥物(麻醉性鎮(zhèn)痛藥、β受體阻滯劑等)影響等。

　　對一過性竇緩或竇房阻滯可暫不處理。

　　成人心率＜60 次/分，小兒＜100 次/分，應(yīng)靜脈注射阿托品(成人0.5~2 mg，小兒0.02~0.05 mg/kg)或異丙腎上腺素(1 mg加入葡萄糖溶液250 ml內(nèi))靜脈滴注，合并低血壓者可與多巴胺合用。

　　若藥物治療不滿意，可采用臨時(shí)心外膜電極按需起搏器治療(成人心率維持在90~100 次/分，小兒為100~200 次/分)。

　?。ǘ┓渴覀鲗?dǎo)阻滯

　　Ⅰ 度或Ⅱ 度房室傳導(dǎo)阻滯但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可不予處理，Ⅱ 度伴血流動(dòng)力學(xué)障礙或 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯，可先用阿托品或異丙腎上腺素或與多巴胺合用。

　　完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，若阻滯部位在希氏束或希氏束以下(呈室性逸搏)，則只能用異丙腎上腺素提高心率，阿托品無效。

　　對 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯，有 QRS 增寬或明顯低血壓者，或病竇患者，均應(yīng)盡早安裝心外膜起搏器。

　　（三）束支傳導(dǎo)阻滯

　　無論是原有或新發(fā)生的完全性右束支或左束支(左前或左后分支)傳導(dǎo)阻滯，只要心率在正常范圍，且無血流動(dòng)力學(xué)變化，不需特殊處理。

　　當(dāng)并發(fā)室早、室速時(shí)可用相應(yīng)抗心律失常藥。出現(xiàn)雙束支、三分支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)盡快安裝臨時(shí)起搏器。