腦血栓診斷及治療。

腦血栓診治指南 疾病簡介：

腦栓塞(Cerebral embolism)是指血液中的各種栓子(如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等)隨血流進(jìn)入腦動脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞常發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，椎-基底動脈系統(tǒng)相對少見。腦栓塞約占缺血性腦卒中的15%-20%。 病因及分類按栓子來源分三類：

心源性腦栓塞(Cardiac cerebral embolism)

是腦栓塞中最常見的，約75%的心源性栓子栓塞于腦部，引起腦栓塞的常見的心臟疾病有心房顫動、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟病(來自體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子，經(jīng)先天性心臟病如房間隔缺損、卵圓孔未閉等的異常通道，直接進(jìn)入顱內(nèi)動脈而引起腦栓塞，為反常栓塞)、心臟粘液瘤等。

非心源性腦栓塞( Cardiac cerebral embolism)

動脈來源包括主動脈弓和顱外動脈(頸動脈和椎動脈)的動脈粥樣硬化性病變、斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，能形成栓子導(dǎo)致栓塞;同時損傷的動脈壁易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落時也可致腦栓塞;其它少見的栓子有脂肪滴、空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲卵、羊水和異物等。

來源不明

少數(shù)病例利用現(xiàn)在檢查手段和方法查不到栓子的來源。

發(fā)病機(jī)制

正常人體血液呈流態(tài)，血液中的有形成分能通過變形順利通過微循環(huán)，如果血液內(nèi)成分如紅細(xì)胞聚集，形成緡線物，也容易阻塞血管。人體血液循環(huán)中某些異物隨血液流動，如來源于心臟的栓子、上述血凝塊、動脈粥樣硬化脫落的斑塊、脂肪細(xì)胞及氣泡等稱為栓子，栓子進(jìn)入腦循環(huán)，絕大多數(shù)(73%-85%)栓子進(jìn)入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，因大腦中動脈實際上是頸內(nèi)動脈的直接延伸，大腦中動脈及其分支容易受累，左側(cè)大腦是優(yōu)勢半球，血液供應(yīng)更豐富，所以左側(cè)大腦中動脈最易受累。椎-基底動脈的栓塞僅占10%左右，大腦前動脈栓塞幾乎沒有，大腦后動脈也少見。一般栓子脫落容易阻塞腦血管是因為腦部的血液供應(yīng)非常豐富，腦重占體重的2%。而在正常氧分壓和葡萄糖含量下，有心臟總輸出量20%的血液進(jìn)入腦血液循環(huán)。腦的血液來自兩側(cè)的頸動脈和椎-基底動脈系統(tǒng)。頸動脈系統(tǒng)主要通過頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈供應(yīng)大腦半球前3/5部分的血液。椎-基底動脈系統(tǒng)主要通過兩側(cè)的椎動脈、

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基底動脈、小腦上動脈、小腦前下及后下動脈和大腦后動脈供應(yīng)大腦半球后2/5部分的血液。當(dāng)栓子阻塞腦血管后，引起局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，腦組織軟化、壞死。栓子停留一段時間后可溶解，破碎并向遠(yuǎn)端移位，原阻塞的血管恢復(fù)血流，因受損的血管壁通透性增高，可有大量紅細(xì)胞滲出血管，使原來缺血區(qū)有血液滲出，形成出血性腦梗死。腦組織容易引起缺血后壞死，是因為腦代謝活動特別旺盛，對能量要求最高，而腦組織幾乎無氧及葡萄糖儲備，能量完全由循環(huán)血流連續(xù)供應(yīng)。供應(yīng)腦組織的血液由兩大系統(tǒng)通過兩側(cè)大腦前動脈由前交通動脈互相溝通，大腦中動脈和大腦后動脈由后交通動脈互相溝通，在腦底形成腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))。此動脈環(huán)對頸動脈與椎-基底動脈兩大供血系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球血液供應(yīng)的調(diào)節(jié)和平衡及病態(tài)時對側(cè)枝循環(huán)的形成極為重要，如果血栓逐漸形成，側(cè)枝循環(huán)容易建立。腦栓塞時由于栓子突然阻塞動脈，側(cè)枝循環(huán)常難迅速建立，引起該動脈供血區(qū)產(chǎn)生急性腦缺血，當(dāng)栓塞腦血管局部受機(jī)械刺激時，可引起程度不同的腦血管痙攣，所以起病時腦缺血的范圍較廣，癥狀多較嚴(yán)重。因此出現(xiàn)的臨床癥狀不僅與栓塞部位有關(guān)，而且與血管痙攣的范圍有關(guān)。當(dāng)血管痙攣減輕、栓子碎裂、溶解，移向動脈遠(yuǎn)端，以及側(cè)枝循環(huán)建立后，均可導(dǎo)致腦缺血范圍縮小，癥狀減輕。

病理

腦栓塞可以發(fā)生在腦的任何部位，由于左側(cè)頸總動脈直接起源于主動脈弓，故發(fā)病部位以左側(cè)大腦中動脈的供血區(qū)較多，其主干是最常見的發(fā)病部位。由于腦栓塞常突然阻塞動脈，易引起腦血管痙攣，加重腦組織的缺血程度。因起病迅速，無足夠的時間建立側(cè)枝循環(huán)，所以栓塞與發(fā)生在同一動脈的血栓形成相比，病變范圍大，供血區(qū)周邊的腦組織常不能免受損害。

腦栓塞引起的腦組織缺血性壞死可以是貧血性、出血性或混合性梗死，出血性更為常見，占30%-50%。腦栓塞發(fā)生后，栓子可以不再移動，牢固地阻塞管腔;或栓子分解碎裂，進(jìn)入更小的血管，最初栓塞動脈的血管壁已受損，血流恢復(fù)后易從破損的血管壁流出，形成出血性梗死。

在栓子的來源未消除時，腦栓塞可以反復(fù)發(fā)作。某些炎癥栓子可能引起腦膿腫、腦炎及局灶腦動脈炎等。有時在血管內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)栓子，如寄生蟲、脂肪球等。

臨床表現(xiàn)

1任何年齡均可發(fā)病，患者發(fā)病前多有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動、或大動脈粥樣硬化等病史;

2一般發(fā)病無明顯誘因，也很少有前驅(qū)癥狀，急性起病，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達(dá)高峰，多為完全性卒中，偶爾病情在數(shù)小時內(nèi)逐漸進(jìn)展，癥狀加重，可能是腦栓塞后有逆行性的血栓形成;

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3根據(jù)栓塞部位不同，臨床表現(xiàn)也不完全相同：

3.1大腦中動脈的栓塞最常見，主干閉塞時引起病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢半球主干栓塞可有失語、失寫、失讀。如梗死面積大時，病情嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝、甚至死亡;大腦中動脈深穿支或豆紋動脈栓塞可引起病灶對側(cè)偏癱，一般無感覺障礙或同向偏盲，優(yōu)勢半球受損，可有失語。大腦中動脈各皮質(zhì)支栓塞可引起病灶對側(cè)偏癱，以面部和上肢為重，優(yōu)勢半球可引起運動型失語、感覺性失語、失讀、失寫、失用;非優(yōu)勢半球可引起對側(cè)偏身忽略癥等體象障礙。少數(shù)半球栓塞可出現(xiàn)局灶性癲癇。

3.2大腦前動脈栓塞時可產(chǎn)生病灶對側(cè)下肢的感覺和運動障礙，對側(cè)中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強(qiáng)握反射，可伴有尿潴留。

3.3大腦后動脈栓塞可引起病灶對側(cè)同向偏盲或上象限盲，病灶對側(cè)半身感覺減退伴丘腦性疼痛，病灶對側(cè)肢體舞蹈樣徐動癥，各種眼肌麻痹等。

3.4基底動脈栓塞最常見癥狀為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、交叉性癱瘓或交叉性感覺障礙，肢體共濟(jì)失調(diào)。若基底動脈主干栓塞可出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等，嚴(yán)重者可迅速昏迷、四肢癱瘓、中樞性高熱、消化道出血甚至死亡。

3.5其他臟器栓塞的癥狀 由于栓子順血流流動，根據(jù)流動的部位不同，可以引起相應(yīng)的器官的梗死，所以臨床上常有其他部位栓塞的征象，如視網(wǎng)膜、皮膚、粘膜、脾臟、腎臟等栓塞的臨床表現(xiàn)。

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