髕骨軟化癥的防治

1.髕骨軟化癥的髕骨關(guān)節(jié)半脫位發(fā)病機(jī)理很長(zhǎng)時(shí)間以來，對(duì)髕骨軟化癥發(fā)病原因有不同解釋，治療方法很亂。近代髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)的研究才揭示，髕骨軟化癥發(fā)病原因是髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系紊亂。由于髕骨向外半脫位或者傾斜，造成髕骨關(guān)節(jié)面軟骨撞擊股骨髁間窩的外側(cè)的滑車的。當(dāng)發(fā)生某種損傷致膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，膝關(guān)節(jié)不敢吃勁，患者常踮著腳走，膝完全伸直受影響，這時(shí)候股四頭肌的內(nèi)側(cè)頭就不能得到很好的鍛煉，很容易發(fā)生廢用性萎縮。當(dāng)股四頭肌的內(nèi)側(cè)頭萎縮以后，髕骨的內(nèi)拉力下降，髕骨向外側(cè)的傾斜和脫位加重，這樣就形成一個(gè)惡性循環(huán)。這個(gè)理論告訴我們，只有加強(qiáng)萎縮了的內(nèi)拉髕骨的股四頭肌的內(nèi)側(cè)頭，把向外半脫位或者傾斜髕骨拉回來，盡量減少髕骨軟骨的不正常磨損，是消除膝關(guān)節(jié)痛和反復(fù)腫脹積液的根源。否則，吃了抗風(fēng)濕的止痛藥，只是止痛，不能根治；抽水消腫后，水很快又長(zhǎng)出來；手術(shù)剛剛磨削平，沒過幾天又磨壞了。軟骨細(xì)胞的生長(zhǎng)周期需要6-7天，修補(bǔ)根本趕不上。過去有許多加強(qiáng)內(nèi)拉髕骨的股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的手術(shù)方法，如脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，做膝關(guān)節(jié)外側(cè)的軟組織的松解，內(nèi)側(cè)重疊縫合，這樣來改變髕骨的向外移位和側(cè)傾等，但較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，讓患者無法接受。

2.髕骨軟化癥可能有哪些表現(xiàn)？如何確診？

中老年女性患者為多見，早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，下樓時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)常需側(cè)身下樓，下樓或行走時(shí)常突然無力摔跤，俗稱“打軟腿”，常被誤診為缺鈣；膝關(guān)節(jié)怕冷，膝關(guān)節(jié)可反復(fù)腫脹、積液，常被誤診為“風(fēng)濕”。病情發(fā)展加重時(shí)，下蹲困難，夜間疼痛，影響睡眠和正常生活。晚期由于磨損嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)。

典型查體所見為髕骨碾磨試驗(yàn)（ ），有磨檫音。臨床X線檢查常有不同程度的骨質(zhì)增生，X線軸位檢查可見髕骨側(cè)傾，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變窄，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)長(zhǎng)期過量的磨損，會(huì)造成相應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化，髕骨側(cè)位X線片可見“月芽樣”骨硬化影。

通過髕骨關(guān)節(jié)活動(dòng)的生物力學(xué)研究分析，對(duì)手術(shù)標(biāo)本病理的分析，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，證實(shí)了髕骨軟化癥的發(fā)生是由于有不同程度的髕骨半脫位或傾斜。由于髕骨在不正常的軌跡上滑動(dòng)，造成關(guān)節(jié)的不良磨損。

當(dāng)出現(xiàn)出有下述現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)高度懷疑患有髕骨軟化癥：膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，久坐起立或下樓下坡時(shí)疼痛加重，常有“打軟腿、關(guān)節(jié)怕涼，或膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、積液。

3.髕骨軟化癥投照法

北京協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用改良的休斯頓設(shè)計(jì)的Ｘ相的投照法，能最有效顯示髕骨半脫位（如圖1示)。但過曲投照（﹥50?）時(shí)，半脫的髕骨會(huì)自動(dòng)復(fù)位，得出“沒有問題”的假象（見圖，上√，下過曲投照?）。

4.臨床上，髕骨軟化癥治療的誤區(qū)

現(xiàn)在不少人對(duì)發(fā)病機(jī)制不明了，用很多怪誕或錯(cuò)誤的治療方法治療患者。髕骨軟化癥常被誤診為“風(fēng)濕”，膝關(guān)節(jié)發(fā)炎時(shí)，患者的膝關(guān)節(jié)特別怕冷，用熱水袋敷敷，就很舒服。中醫(yī)常根據(jù)這點(diǎn)，診斷其為“老寒腿”、“風(fēng)濕”，可按風(fēng)濕治療多年，效果仍不佳，沒有見好。還逐年加重。膝關(guān)節(jié)一年年壞下去，越來越伸不直了，為什么呢？因?yàn)椤袄虾取迸吕?，不是風(fēng)寒造成的關(guān)節(jié)炎，而是先存在骨、軟骨的關(guān)節(jié)炎病變，它們有自我修復(fù)現(xiàn)象，新生的軟骨和在膝關(guān)節(jié)有滑膜炎存在時(shí)，炎性組織和新鮮的軟骨對(duì)外界寒冷潮濕氣候的變化很敏感，容易感知天氣的變化，使癥狀加重，所以患腿能做天氣預(yù)報(bào)。中醫(yī)診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，老百姓就很容易接受，但這是因果關(guān)系顛倒了，這種表象的診斷是不夠的。所以，按風(fēng)濕治療無效果或效果不好時(shí)，應(yīng)做膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位、軸位片檢查。

另外一種情況是，長(zhǎng)期吃止痛藥，甚至誤服激素。這病在早期吃一些止痛藥，適當(dāng)?shù)男菹?，癥狀也可暫時(shí)緩解，患者誤認(rèn)為是治好了，其實(shí)止痛藥只能消除髕骨軟化癥引起的滑膜炎的疼痛和腫脹，而髕骨磨損仍然在繼續(xù)進(jìn)行，即止疼不治病，病反復(fù)發(fā)作，逐年加重（如上圖示）。現(xiàn)在，市面上有什么難治一點(diǎn)的病，就會(huì)冒出什么專治這病的沖劑啦、丸啦、貼啦……如膝關(guān)節(jié)滑膜炎積液了，就有種種所謂的滑膜炎沖劑，其實(shí)滑膜炎本身就是髕骨軟化癥磨損掉下的“渣子”，產(chǎn)生一系列生物化學(xué)反應(yīng)造成的常見臨床體征。髕骨半脫位根本問題沒解決，即使消完腫后，很快又復(fù)發(fā)了。還有各種所謂長(zhǎng)軟骨的藥，往關(guān)節(jié)腔里注射，稱“你這是軟骨磨壞了，我給你打點(diǎn)長(zhǎng)軟骨的藥就好了”，其實(shí)事情不是那么容易。我們知道軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)周期要6-7天，你在一天的活動(dòng)里，不知道要磨損掉多少軟骨細(xì)胞，軟骨的修復(fù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上磨損帶來的損害。這就是為什么經(jīng)過上述種種治療后，髕骨軟化癥仍發(fā)展加重，到老年時(shí)膝關(guān)節(jié)伸不直了，下蹲很困難，只能做人工關(guān)節(jié)了。所以應(yīng)先矯正髕骨的側(cè)傾或半脫位，再給所謂長(zhǎng)軟骨的藥，結(jié)果可能會(huì)好一些。

5.髕骨軟化癥或髕骨關(guān)節(jié)炎半脫位如何治療？

雖然髕骨軟化癥很早就能發(fā)現(xiàn)，但治療發(fā)展卻很慢，過去基于對(duì)發(fā)病原因的不同解釋，治療方法多種多樣，但是還沒有一個(gè)單獨(dú)的方法可以有效地完全解決所有的髕骨關(guān)節(jié)紊亂造成的問題。使用的方法歸納起來有以下幾個(gè)方面：

（1）手術(shù)治療    改善髕骨關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂，即使半脫位或側(cè)傾向髕骨復(fù)位，手術(shù)都有效，如：Maguel脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)、髕骨近端順位術(shù)、髕外側(cè)支持帶外側(cè)松解內(nèi)側(cè)加強(qiáng)縫合術(shù)和遠(yuǎn)端順位術(shù)等。Scuder等發(fā)現(xiàn)，髕骨遠(yuǎn)端順位手術(shù)后，可加強(qiáng)髕骨復(fù)位力量。

（2）關(guān)節(jié)鏡治療    髕骨軟化癥國(guó)內(nèi)外已有很多短期成功報(bào)導(dǎo)，如關(guān)節(jié)鏡消磨清理術(shù)（磨平軟骨及打孔），這些方法短期有一定療效，但遠(yuǎn)期效果就會(huì)變差，髕骨半脫位常復(fù)發(fā)。Vuorimen及Fondorn比較研究證明，單純關(guān)節(jié)鏡修理術(shù)的效果差，只有同時(shí)進(jìn)行生物力學(xué)關(guān)系紊亂矯正，效果才好些，如清理術(shù)合并髕骨外側(cè)支持帶切開術(shù)或加內(nèi)側(cè)支持帶電凝攣縮。Yetes等認(rèn)為，關(guān)節(jié)炎鏡外側(cè)松動(dòng)術(shù)只適于早期輕型病例，而中、晚期病例對(duì)這種療法反應(yīng)均極差。因此，在關(guān)節(jié)鏡修理術(shù)后，立即合并用電刺激治療儀治療，將有助于鞏固和提高療效。

（3）非手術(shù)療法

1）消炎止痛藥：早期病例，消炎止痛藥（如扶他林；芬必得；樂松等）可抑制關(guān)節(jié)炎反應(yīng)產(chǎn)生的生化變化，但不能持久，其原因是髕骨關(guān)節(jié)不正常磨損這一根本原因未得到解決。

2）支具擠推髕骨進(jìn)入髁間溝活動(dòng)或像運(yùn)動(dòng)員一樣，用橡皮膏纏貼固定髕骨，但這是一時(shí)之利，會(huì)對(duì)髕骨產(chǎn)生一些不利的壓力和摩擦力，從而加重?fù)p傷，最終將導(dǎo)致股四頭肌萎縮。

3）Kummeld及Steiner推薦的30度位屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉股四頭肌，有一定效果，但無法單獨(dú)加強(qiáng)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，只作為輔助治療手段。

電刺激治療儀治療：為了單獨(dú)加強(qiáng)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，我們研制的治療儀具有明顯的選擇性加強(qiáng)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的作用，療效滿意，為早期髕骨軟化癥提供了