晚期足月和過期妊娠

過期妊娠（postterm pregnancy）指孕周達到或超過42 周（從末次月經(jīng)算起）仍未分娩，晚期足月妊娠（late-term pregnancy）指孕周達41 0周至41 6周。世界各地報道的發(fā)生率不同，部分原因在于不同地區(qū)對超過預產期后的處理方式有所不同。準確判定孕周對于過期妊娠的診斷和處理至關重要。由于晚期足月妊娠和過期妊娠所致的圍生兒病率與死亡率升高，需要加強胎兒狀況的監(jiān)測和及時的引產。為此，美國婦產科醫(yī)師學會（ACOG）在循證醫(yī)學研究的基礎上，頒布了該指南，期望對晚期足月和過期妊娠的規(guī)范處理有指導價值。

1 病因

大多數(shù)晚期足月或過期妊娠的原因不明。但已有的研究結果認為以下因素與過期妊娠相關：包括初產婦、既往過期妊娠史、男性胎兒、孕婦肥胖、遺傳因素、胎兒異常如無腦兒和胎盤硫酸酯酶缺乏等。

2 胎兒和新生兒風險

ACOG指南指出，晚期足月和過期妊娠時圍生兒病率和死亡率增加。過期妊娠會導致羊水過少、巨大兒、過熟兒綜合征、胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒抽搐、新生兒窒息、新生兒5分鐘Apgar評分<4分和入住NICU的的風險增加（OR 2.05;95%CI 1.35～3.12）。

解讀：

　　過期妊娠羊水過少的發(fā)生率明顯增加，而羊水過少可導致臍帶受壓、胎心異常、羊水糞染、臍帶血pH值<7.0和低apgar評分。臍帶受壓又可導致胎兒窘迫。晚期足月和過期妊娠的胎兒發(fā)生巨大兒的風險較之前孕周的胎兒大約增加2倍。巨大兒導致手術產、剖宮產和肩難產的發(fā)生率增加。

過熟兒綜合征占過期妊娠并發(fā)癥的10%～20%。過熟兒有其特有外貌：皮下脂肪減少、缺乏胎脂、皮膚干燥松弛多皺褶、身體瘦長，容貌似“小老人”。過期妊娠時，如超聲診斷羊水過少且最大羊水池深度小于1cm，則過熟兒發(fā)生率達88%。羊水持續(xù)減少，胎糞排入已經(jīng)減少的羊水中，可致羊水黏稠，從而導致胎糞吸入綜合征。盡管過期妊娠時死產（stillbirth）和新生兒死亡發(fā)生的絕對風險較低，但研究顯示超過預產期后，隨孕周增加上述風險逐漸增加。一項大型回顧性研究（包括181524例晚期足月和過期妊娠），發(fā)現(xiàn)妊娠41周以后較妊娠40周的胎兒死亡率顯著升高（孕41 周、42 周和43周OR分別為1.5、1.8和2.9）。另一項大型回顧性研究（包括171527例過期妊娠），顯示過期妊娠較足月妊娠的死產率明顯升高，妊娠43周的死產率較妊娠37周升高8倍。荷蘭出生分娩登記系統(tǒng)的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，與上述研究結果相似，妊娠37周胎兒死產率為0.4/1000，到妊娠43周時達到11.5/1000，呈現(xiàn)明顯的升高。

3 母體風險

ACOG指南指出，過期妊娠時孕婦面臨的風險也在增加。

解讀：

　　晚期足月和過期妊娠時，隨孕周增加，相關的分娩并發(fā)癥如嚴重的會陰裂傷、感染、產后出血和剖宮產率的風險均隨之增加。當孕周接近過期妊娠時，孕婦的焦慮情緒也會增加。

4 臨床問題和建議

4.1哪些干預措施可以減少晚期足月和過期妊娠的發(fā)生？ ACOG指南指出，準確判斷孕周可以降低晚期足月和過期妊娠的發(fā)生率，而通過臨床和早期超聲檢查可提高孕周和預產期確定的準確率。

解讀：

過期妊娠的定義是以規(guī)律的月經(jīng)周期為前提的，如果末次月經(jīng)記憶錯誤或者排卵延遲會導致孕周估算錯誤，從而導致過期妊娠的誤診。正常女性的月經(jīng)周期變化較大，有研究顯示在妊娠超過42周的孕婦中，根據(jù)排卵日期，約70%的孕婦存在受精延后現(xiàn)象。僅使用末次月經(jīng)時間來確定孕周和推算預產期并不可靠，常將正常孕周的妊娠誤診為晚期足月或過期妊娠。使用超聲檢查確定孕周可降低晚期足月和過期妊娠的診斷率，并指導及時的干預。研究表明當使用超聲檢查確定孕周后，過期妊娠的發(fā)生率可由9.5%降至1.5%。因此，強烈建議根據(jù)超聲檢查確定孕周，以避免過期妊娠的誤診和漏診。2013-2014年，ACOG和加拿大婦產科醫(yī)師學會（SOGC）連續(xù)發(fā)布“孕周如何確定”的指南和專家共識文件，提出了一系列基于超聲檢查確定孕周及預產期的建議或推薦。要點包括：（1）孕早期時，頭臀長（CRL）是確定孕周最好的指標。（2）若孕早期做過多次超聲檢查且每次超聲檢查均測定了平均孕囊直徑（MSD）或CRL，最早CRL 測定可以從10 mm（妊娠7周）開始，應用于孕周的確定

解讀：

胎膜剝離是指陰道檢查時，如已有宮頸擴張，可用手指將胎膜從子宮下段剝離，胎膜剝離可引起陰道流血、母體不適等不良反應，因此應給孕婦進行解釋和咨詢。胎膜剝離的禁忌證包括前置胎盤和其他陰道分娩的相關禁忌證。研究表明胎膜剝離不會增加母體及新生兒感染率，但不能降低剖宮產的風險和引產率。但胎膜剝離能顯著降低妊娠超過41周的發(fā)生率，胎膜剝離是否會增加B組鏈球菌感染，目前證據(jù)不足。

4.2 晚期和過期妊娠時是否應行胎兒監(jiān)護？ACOG指南指出，目前尚無隨機對照試驗（RCT）證明，孕期常規(guī)產前胎兒監(jiān)護（antepartum fetal surveillance）能降低晚期足月和過期妊娠圍生兒的病率和死亡率。目前大多數(shù)回顧性研究中超過預產期的胎兒監(jiān)護是從41～42周開始的。

解讀：

目前關于妊娠40～42周的處理方案尚無統(tǒng)一的指南。根據(jù)現(xiàn)有的臨床觀察，從妊娠41周開始，死產率開始顯著增加，因此應從41周開始進行胎兒監(jiān)護。在妊娠42周前，如無并發(fā)癥，不需特殊干預，可行胎兒監(jiān)護。對于不能確診是否是過期妊娠的孕婦，可每周行胎兒監(jiān)護。

4.3 晚期足月和過期妊娠應使用何種胎兒監(jiān)護的方法，監(jiān)護的頻率如何？ACOG指南指出，用于晚期足月和過期妊娠的胎兒監(jiān)護的方法包括無應激試驗（nonstress test，NST)、宮縮應激試驗（contraction stress test,CST）、胎兒生物物理評分（biophysical profile，BPP）、改良BPP（modified BPP，NST 羊水測量）。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)羊水過少，應使用最大羊水池垂直深度（deepest vertical pocket，DVP）測定診斷羊水過少。盡管目前建議妊娠41周及以上應行胎兒監(jiān)護，遺憾的是，目前尚無充分的證據(jù)來確定選用何種監(jiān)護方法和監(jiān)護頻率最為恰當。

解讀：

晚期足月和過期妊娠孕婦羊水過少的發(fā)生率增加。超聲檢查診斷羊水過少是比較可靠的方法。有研究結果顯示，使用DVP診斷羊水過少，能降低不必要的干預。羊水過少被定義為DVP ≤2cm或羊水指數(shù)（AFI）≤5cm。小樣本研究提示，過期妊娠時每周2次胎兒監(jiān)護較每周1次更好，但這些研究不足以確定胎兒監(jiān)護的最佳頻率，需要產科醫(yī)生根據(jù)孕婦及胎兒的實際情況進行個體化處理。

4.4 晚期足月和過期妊娠何時應考慮引產？ACOG指南指出，妊娠41 0～42 0周之間可考慮進行引產(B級)。妊娠42 0～42 6周，由于圍生兒病率和死亡率明顯增加，推薦引產(A級)。