心律與心電

心律與心電

作者:王志毅(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院) 

        1 概述

        心電圖PR間期代表心臟的房室傳導(dǎo)，通常是在0.12-0.20 s之間，在心率緩慢的狀態(tài)下，PR間期也不應(yīng)超過(guò)0.21 s。PR間期延長(zhǎng)說(shuō)明房室傳導(dǎo)遲緩，它可以是房室傳導(dǎo)阻滯，也可見(jiàn)于其他問(wèn)題，PR間期延長(zhǎng)可以揭示多種心電現(xiàn)象。

        2 發(fā)生機(jī)制

        房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)或解剖上的損傷是造成心電圖PR間期延長(zhǎng)的主要原因。交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)可以是病理性，亦可以是生理性。但是，心電圖PR間期延長(zhǎng)不僅僅源于上述因素，還可見(jiàn)于房室之間傳導(dǎo)路徑異常、雙側(cè)束支同步性傳導(dǎo)減慢，以及假性PR間期延長(zhǎng)等。

        3 心電圖表現(xiàn)

        3.1 一度房室阻滯

        一度房室阻滯是PR間期延長(zhǎng)的最常見(jiàn)原因，多數(shù)為病理性改變，常發(fā)生在心肌炎、心肌梗死、老年性房室結(jié)退行性變以及介入治療的并發(fā)癥。也可見(jiàn)于某些藥物影響和迷走神經(jīng)張力增高。一度房室阻滯的心電圖PR間期延長(zhǎng)多發(fā)生在房室結(jié)，心內(nèi)電圖表現(xiàn)為AH間期延長(zhǎng)，少部分心內(nèi)電圖表現(xiàn)為H波分裂或H波增寬（圖1）。

圖1 一度房室阻滯的心內(nèi)電生理圖，AH間期250 ms

        一度房室阻滯的PR間期在常規(guī)心電圖中多數(shù)是恒定的延長(zhǎng)，但是在動(dòng)態(tài)心電圖中可以變化明顯、不規(guī)則。PR間期延長(zhǎng)的程度也大不相同，文獻(xiàn)報(bào)道最長(zhǎng)可達(dá)0.9 s，本文病例大于0.6 s（圖2、圖3）

圖2 一度房室阻滯，PR間期0.45 s，V1導(dǎo)聯(lián)或在室性期前收縮后可以清楚地看到P波

圖3 動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的一度房室阻滯，不同時(shí)間PR間期變化較大，最長(zhǎng)PR間期0.67

        3.2 房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)

        房室結(jié)雙徑路的慢徑路傳導(dǎo)也是PR間期延長(zhǎng)的常見(jiàn)原因。其心電圖表現(xiàn)有兩種：①心電圖長(zhǎng)、短PR間期交替或間斷出現(xiàn)，長(zhǎng)、短PR間期的時(shí)限相對(duì)恒定；②常規(guī)心電圖正常（有原發(fā)疾病除外），以心悸為首診，心電圖可以捕捉到房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。電生理檢查可以找到明確的證據(jù)（圖4-圖6）。

圖4 房室結(jié)雙徑路，竇律時(shí)PR間期0.16 s（左上圖），SVT慢徑路2：1傳導(dǎo)，P’R間期0.28 s（中間圖），下圖是經(jīng)電刺激誘發(fā)的SVT，P’R間期0.3圖5 房室結(jié)雙徑路，程序刺激出現(xiàn)房室傳導(dǎo)跳躍（PR間期突然延長(zhǎng)）

圖6 房室結(jié)雙徑路引起的雙重心室反應(yīng)（引自四川華西醫(yī)院王宏治）

        3.3 雙束支阻滯

        同步的雙束支阻滯，可以引起PR間期延長(zhǎng)，但較難找到證據(jù)。交替性束支阻滯合并PR間期延長(zhǎng)是有利證據(jù)（圖7）。

圖7 雙束支交替性2：1阻滯，在右束支存在2：1阻滯的同時(shí)，下傳時(shí)傳導(dǎo)延遲

        3.4 干擾性PR間期延長(zhǎng)

        舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)的房性期前收縮可因落在前一心動(dòng)周期的相對(duì)不應(yīng)期而使下傳的PR間期延長(zhǎng)，插入性室性期前收縮早可以影響其后心搏的不應(yīng)期，造成隨后的竇性激動(dòng)PR間期延長(zhǎng)。另外，交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)亦可引起PR間期延長(zhǎng)（圖8、圖9）。