繼發(fā)性高血壓的常見線索

繼發(fā)性高血壓是醫(yī)生常需面臨的臨床問題。掌握繼發(fā)性高血壓的提示線索，有選擇地對患者進行篩查，熟悉各種繼發(fā)性高血壓的基本診斷思路與流程，從而加以確診和排除，才能實現對高血壓的正確診斷與治療。

來源：國際循環(huán)

9月5日，在第九屆錢江國際心血管病會議的高血壓論壇，衢州市人民醫(yī)院俎德玲教授就繼發(fā)性高血壓的常見線索作了專題講座。

先來復習一下繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓指的是目前醫(yī)學上原因明確的高血壓，占高血壓人去的5%~20%。隨著人們對高血壓研究的深入以及診斷技術的提高，繼發(fā)性高血壓的比例呈逐漸上升之趨勢。需要強調的是，繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，因此診斷原發(fā)性高血壓時需除外繼發(fā)性高血壓。就繼發(fā)性高血壓而言，若能明確診斷及病因，有的放矢地祛除病因可根治高血壓；若不能及時診治則致殘率及致死率極高。

繼發(fā)性高血壓的特征有哪些？

繼發(fā)性高血壓患者起病多在30歲以前或50歲以后，其高血壓通常為重度，對通常有效的治療反應差，可伴有原因不明低血鉀或應用利尿劑后發(fā)生低血鉀、腹部血管雜音、血壓波動伴頭痛/心動過速/出汗/震顫、水腫及貧血等腎臟疾病表現、打鼾/日間嗜睡/肥胖等，常存在明顯的靶器官損害（高血壓眼底病、血肌酐增高或蛋白尿、心臟增大或左室肥厚以及內分泌激素活性異常）。

繼發(fā)性高血壓的常見病因

繼發(fā)性高血壓的常見病因主要有腎性高血壓（腎實質性高血壓、腎血管性高血壓及腎腫瘤）、內分泌性疾?。ㄊ茹t細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥）、大血管病變（如主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎等）、顱腦病變（如腦腫瘤、外傷及腦炎等）。此外，妊高征、藥物（如激素）、高原病、睡眠呼吸暫停綜合征、甲亢、主動脈瓣關閉不全及嚴重貧血等也可導致繼發(fā)性高血壓。

常見繼發(fā)性高血壓線索

★腎實質性高血壓診斷線索

腎實質性高血壓是腎性高血壓的一種，非常常見，其主要診斷線索包括：①腎炎病史、多囊腎家族史；②尿常規(guī)提示紅細胞和尿蛋白持續(xù)陽性；③鏡下可見管型與紅細胞；④腎功能不全；可根據患者的病史、檢驗（尿常規(guī)、腎功能及中段尿培養(yǎng)）結果、B超、靜脈腎盂造影及腎活檢結果來進行確診或排除。

★原發(fā)性醛固酮增多癥診斷線索

原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是一組醛固酮分泌過多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制且不受鈉負荷調節(jié)的疾病。該病主要可引起心血管損害（心肌肥厚、心律失常、心肌纖維化及心力衰竭），血漿腎素受抑制劑鈉潴留及排鉀增多還可導致低血鉀。PA所導致的高血壓屬于腎上腺性高血壓，其在高血壓中的比例大于10%，在藥物難治性高血壓中的比例約為17%~23%。需要強調的是，低血鉀并非為診斷PA的必備條件，僅少數（9%~37%）的PA患者存在低血鉀。

臨床實踐中，若高血壓患者高血壓分級2級以上、為難治性高血壓、伴有自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)的低血鉀、伴腎上腺意外瘤、有早發(fā)高血壓或腦血管意外家族史、是PA的一級親屬，則應對其進行PA的篩查，可根據患者的基本情況選擇口服高鈉負荷試驗、生理鹽水試驗、氟氫可的松抑制試驗或卡托普利試驗中的任意一種確診或排除PA。

★庫欣綜合征診斷線索

庫欣綜合征又稱皮質醇增多癥，也是繼發(fā)性高血壓的一種常見病因，可分為ACTH依賴性與非ACTH依賴性兩大類。其所導致的高血壓屬于腎上腺性高血壓，主要臨床特點為血壓中重度升高、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚菲薄、紫紋等。對有上述臨床表現的高血壓患者可測定血皮質醇或24小時尿游離皮質醇、行腎上腺CT檢查等來進行確診或排除。

★嗜鉻細胞瘤診斷線索

嗜鉻細胞瘤所導致的高血壓亦為腎上腺性高血壓，患者的主要臨床特點是：①陣發(fā)性血壓顯著增高或持續(xù)性血壓增高陣發(fā)性加重；②高血壓與低血壓交替發(fā)生；③伴明顯的交感神經興奮癥狀；④體型多消瘦；⑤CT可見腎上腺占位病變，且多位于右側。概述而言，患者常有高血壓、頭痛、心悸、高代謝、高血糖、多汗之6H表現。對年輕高血壓患者，合并頭痛/心悸/大汗、血壓顯著不穩(wěn)定或難治性高血壓、直立性高血壓、無法解釋的休克以及有嗜鉻細胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史的高血壓患者應進行嗜鉻細胞瘤的重點篩查，可根據血尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA、腎上腺B超及CT、131I-MIBG造影等實驗室及影像學檢查來進行確診或排除。

睡眠呼吸暫停綜合征

該類患者臨床特點為：①多有吸煙史；②白天容易嗜睡；③晨起頭痛；④多伴有注意力不集中；⑤易激怒。對可疑人群可采用多導睡眠呼吸儀進行監(jiān)測以確診或排除。

總的來說，對繼發(fā)性高血壓，臨床醫(yī)生應首先想到患者罹患繼發(fā)性高血壓的可能性，然后有選擇性地對可疑患者進行篩查與早期診斷，進而進行正確的治療，盡可能地糾正其病因。