帕金森

這種疾病本身并不致命，但會終身伴隨，嚴重影響患者的運動功能和生活質(zhì)量。在我國，隨著患者就診率和診出率的提升，55歲以上人群的帕金森病患病率已經(jīng)接近1%。遺憾的是，科學家對于這種疾病究竟為什么發(fā)生、如何發(fā)生、怎樣預防均沒有得到確切的答案?！　?nbsp;   發(fā)病機制不清，難預防

    帕金森病是一種常見的神經(jīng)變性疾病，最直接的問題出現(xiàn)在大腦。

    眾所周知，多巴胺是一種腦內(nèi)極其重要的神經(jīng)遞質(zhì)，由于它傳遞快樂、興奮情緒的功能，又被稱作快樂物質(zhì)。位于中腦的黑質(zhì)細胞是腦內(nèi)合成多巴胺的主要核團，其神經(jīng)纖維投射到大腦的其他一些區(qū)域，例如紋狀體等，對大腦的運動功能進行調(diào)控。

　　首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科副主任、主任醫(yī)師胡永生在接受《中國科學報》記者采訪時表示，在正常情況下，隨著年齡的增長，這些黑質(zhì)細胞會自然地出現(xiàn)退行性的改變，合成的多巴胺會相應(yīng)減少。但對有些人而言，黑質(zhì)細胞的退化速度超過了正常情況的數(shù)倍，以至于多巴胺減少到不能維持調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，就出現(xiàn)了帕金森病的癥狀。

　　因此，也可以這樣認為，帕金森病是一種與衰老有關(guān)的退行性疾病。“不過，直到現(xiàn)在，科學家依然不清楚，退化的機制究竟是什么。”胡永生說，目前，有關(guān)帕金森病發(fā)病機制的說法有氧化應(yīng)激、線粒體損傷、神經(jīng)興奮毒性、細胞凋亡等，但很難說它是由單一機制所導致的。

　　中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森和運動障礙學組委員、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師馮濤指出，近年來，有越來越多的學者關(guān)注到帕金森病的易感基因，它們既有家族遺傳性的，也有非家族性的。

　　研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者最常見的基因突變發(fā)生在一種編碼葡糖腦苷脂酶(GBA)的基因上，這種酶主要用于降解葡糖神經(jīng)酰胺，因此患有帕金森病的患者腦部的葡糖神經(jīng)酰胺含量經(jīng)常過高。而遺傳因素則被認為一般只存在于比較罕見的早發(fā)性病例中(病人年齡在40歲以下)。

　　正因如此，對于這種疾病的預防極其困難。不過，胡永生表示，對于帕金森病的研究顯示，環(huán)境因素與疾病的發(fā)生存在較強的相關(guān)性，遠離這些誘發(fā)因素，一定程度上可以降低患病的風險。通過臨床流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著農(nóng)藥的普及，例如殺蟲劑、除草劑的暴露，以及一些工業(yè)化學制劑的使用，導致在該環(huán)境下工作、生活的人患帕金森病風險增加。

　　此外，國外一些臨床資料顯示，高知群體例如科學家、教師隊伍中，患帕金森病的似乎較多。但是，馮濤向《中國科學報》記者強調(diào)，目前并沒有統(tǒng)計學證據(jù)證明這些人群屬于高危群體，所謂的發(fā)病率更高，很可能只是由于高知群體對健康的關(guān)注度更高，因而診出率比較高而已。

　　不過，馮濤提到，在問診過程中發(fā)現(xiàn)，患有帕金森病的人病前性格大多比較內(nèi)向，精神壓力比較大，有的曾出現(xiàn)抑郁情緒甚至患過抑郁癥。雖然并不能因此認為，這類性格、情緒特征與帕金森病之間一定存在相關(guān)性，但從預防的角度，避免焦慮、保持心理健康也不失為是一種重要的手段。

　　早發(fā)現(xiàn)、早治療面臨挑戰(zhàn)

　　帕金森病本身并沒有致死性，它主要影響的是人的運動功能，使生活質(zhì)量大大下降。既然現(xiàn)階段人們還很難從根本上預防這種疾病，那么如何更早地提供帕金森病早期的預警信號、繼而盡早明確帕金森病的診斷，以便更早給予神經(jīng)保護干預就顯得尤為重要。

　　據(jù)胡永生介紹，帕金森病有幾種典型的臨床表現(xiàn)：首先是震顫。患者在靜止狀態(tài)下，四肢會按照一定的頻率(一般是每秒鐘4～6次)顫抖，變換一下姿勢則顫抖減輕或者消失;其次是肌強直。帕金森病患者的肢體和軀體通常都失去了柔軟性，變得很僵硬。他們往往還具有一種特殊的面相——“面具臉”，沒有表情，不容易笑，看上去很嚴肅;帕金森患者行動遲緩，例如系鞋帶、扣紐扣等動作變得比以前緩慢許多，或者根本不能順利完成。有的還會伴有“小寫癥”，寫字時越寫越小。后期嚴重時，可導致進食飲水嗆咳，日常生活徹底無法自理;如果從側(cè)面看去，帕金森患者的體態(tài)會呈現(xiàn)出“猿猴狀”——頭前傾、軀干略屈、四肢緊縮;此外，帕金森病也會有一些其他的伴隨問題，比如頑固性便秘，植物神經(jīng)功能紊亂導致的盜汗、睡眠不好等。

　　“目前，前去醫(yī)院就診的大多是已經(jīng)出現(xiàn)了上述癥狀中的一種或幾種，生活受到了一定影響。事實上，一旦出現(xiàn)這些明顯特征，意味著已經(jīng)不是發(fā)病早期了?！焙郎硎?。

　　馮濤指出，嗅覺減退是帕金森病常見的早期癥狀，它可以比震顫等運動癥狀早出現(xiàn)幾年。但在過去，并沒有得到患者本身或是醫(yī)生的重視。

　　他向《中國科學報》記者介紹，社區(qū)做的有關(guān)帕金森病早期篩查的科研項目中發(fā)現(xiàn)，如果一個老年人滿足了嗅覺喪失、便秘、抑郁傾向、疲勞現(xiàn)象等非運動癥狀中的兩個，并在基因檢測中，GBA基因及其他若干基因檢測呈陽性，那么他的患病幾率可判定在30%以上。

　　但馮濤也坦言，這樣的早期篩查目前還處在小范圍的試驗階段，臨床上還無法做到真正意義上的早發(fā)現(xiàn)。更重要的是，即便能做到早發(fā)現(xiàn)，對應(yīng)的早期治療也面臨挑戰(zhàn)。對此，他的解釋是：現(xiàn)有的治療手段是針對黑質(zhì)細胞的退化導致的多巴胺合成減少，而在疾病早期未必已經(jīng)出現(xiàn)了這些問題。要從根本上控制甚至逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，涉及神經(jīng)修復、再生技術(shù)，而這仍屬于世界性難題。

　　病理確診，降低誤診率

　　盡管帕金森病所表現(xiàn)出的典型癥狀已經(jīng)被公眾和醫(yī)生很好地識別并重視，但有調(diào)查顯示，中國帕金森病患者診斷延誤嚴重。出現(xiàn)相關(guān)癥狀后，就診時間平均延遲6.73個月，近半數(shù)患者需要超過一年的時間才能獲得確診。此外，主要依據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗的診斷方式，容易出現(xiàn)誤診。據(jù)了解，英國腦庫和加拿大臨床病理研究發(fā)現(xiàn)帕金森病的臨床診斷錯誤率高達25%。

　　醫(yī)生除了根據(jù)患者的病情、臨床表現(xiàn)作出綜合分析，排除原發(fā)性震顫，或者由多發(fā)性腦梗塞、腦出血、腦缺氧等引起的帕金森綜合征外，隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，真正從病理上確診原發(fā)性帕金森病已經(jīng)成為了可能。

　　據(jù)馮濤介紹，如果發(fā)現(xiàn)高危人群，或者臨床表現(xiàn)不易判斷的患者，首先可以進行黑質(zhì)超聲檢測。在正常人群中，黑質(zhì)超聲沒有任何回聲，但帕金森病人卻表現(xiàn)出高回聲，這意味著在黑質(zhì)上存在很多鐵沉積。臨床及動物實驗結(jié)果顯示, 帕金森患者黑質(zhì)致密部的鐵水平顯著增高，而過量的鐵對神經(jīng)系統(tǒng)確實具有毒性作用。因此，目前鐵沉積是檢測帕金森病的一項重要指標。不過，他也表示，在黑質(zhì)超聲檢測中，依然存在30%~40%的漏診率，也就是說，這種檢測手段也并不十分可靠。

　　在馮濤看來，目前準確度相對較高的檢測方法應(yīng)該是被稱為“腦多巴胺轉(zhuǎn)運體PET功能顯像”的分子影像學技術(shù)。通過化學方法合成一些放射性配基作為示蹤劑，與多巴胺能神經(jīng)元末梢中的一些酶和蛋白結(jié)合，然后借助正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)(PET)顯示突觸前和突觸后多巴胺能系統(tǒng)的變化。

　　這些檢測手段也可以在帕金森病的早期診斷過程中發(fā)揮作用。但馮濤提到，由于這些技術(shù)出現(xiàn)得較晚，分子影像學檢測中的示蹤劑需要在醫(yī)院當?shù)睾铣桑壳?，只有大醫(yī)院才擁有這些技術(shù)，國內(nèi)普及率不高。

　　腦起搏器手術(shù)療效最佳

　　針對帕金森病的治療，最常用也是最成熟的方法就是藥物治療。胡永生介紹說，常用的藥物類型主要有三種：一種是多巴胺制劑，直接用來補充分泌不足的多巴胺;其次是抑制多巴胺降解的藥物，使本就不足的多巴胺消耗少一些;最后一種是多巴胺受體激動劑，可以增強大腦對多巴胺的吸收和利用。

　　不過，帕金森病是一種終身疾病，需要終身治療，藥物治療針對的僅是運動癥狀，無法根治。而長期服用帶來的后果是，大部分患者在后期會出現(xiàn)明顯的副作用。

　　馮濤表示，藥物副作用往往表現(xiàn)出兩個極端：一種是由于藥量不斷加大，用藥時間長，大腦對藥物的反應(yīng)性降低;另一種是對藥物出現(xiàn)超敏反應(yīng)，運動動作非?？鋸垼械纳踔脸霈F(xiàn)了舞蹈癥，針對這類癥狀，難以再用藥物治療。

　　他告訴記者，國外統(tǒng)計資料顯示，吃藥5年病程，出現(xiàn)副作用的概率在50%左右，而隨著時間的延長，發(fā)生副作用的概率也會繼續(xù)上升。

　　因此，目前國際上一致認可的治療帕金森病的最佳方法是“藥物治療 手術(shù)治療 運動康復治療”。

　　隨著立體定向技術(shù)及電刺激裝置的迅速發(fā)展，腦深部電刺激治療帕金森病作為一種非破壞性的功能性治療方法，被認為是目前最理想的治療方法。

　　在世界范圍內(nèi)，這種治療方法的臨床應(yīng)用已有近30年的歷史，早在上個世紀50年代腦立體定向神經(jīng)外科開展的初期，神經(jīng)外科醫(yī)生就在術(shù)中采用電刺激技術(shù)對腦深部結(jié)構(gòu)進行電生理學定位。他們發(fā)現(xiàn)對伴有震顫的運動障礙性疾病，低頻刺激可誘發(fā)或加重震顫，當刺激頻率超過100Hz時則可抑制震顫及運動障礙。

　　此前，針對這些疾病最常用的手術(shù)是毀損術(shù)，通過破壞過度興奮的神經(jīng)核或它的纖維通路，從而糾正神經(jīng)元環(huán)路的神經(jīng)活動以改善癥狀。1987年，法國醫(yī)生Benabid最早發(fā)現(xiàn)，高頻刺激可使帕金森病癥狀改善，而無需做永久性的破壞。事實上，與毀損術(shù)相比，腦深部點刺激沒有毀損術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)元損害的癥狀，且療效持久。隨著刺激定位越來越精確，腦深部電刺激幾乎可以改善帕金森病的所有癥狀，并且能扭轉(zhuǎn)藥物引起的副作用。胡永生提到，最新研究表明，這種治療手段還能在一定程度上延緩病情的發(fā)展。

　　腦深部電刺激術(shù)采用的是埋藏式電刺激系統(tǒng)，由植入電極、連接導線及電刺激脈沖發(fā)生器3部分組成，這一系統(tǒng)也被稱為“腦起搏器”。隨著病情的進展，醫(yī)生可以為每一個不同的病人通過體外遙控器來調(diào)整電刺激器給出不同的刺激參數(shù)。

　　不過，馮濤指出，要想使該手術(shù)達到最理想的效果，一般建議在吃藥5年病程以內(nèi)，如果過度延遲手術(shù)，到患者晚期出現(xiàn)跌倒、幻覺或癡呆等表現(xiàn)，很可能失去了植入起搏器的有效時機。

　　目前，全球已進行了10萬例腦起搏器手術(shù)，我國的第一臺腦起搏器手術(shù)是在2004年，至今也已完成了5000多例。宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科作為腦深部電刺激全球最大治療中心，每年完成腦起搏器手術(shù)350余例。此外，天壇醫(yī)院神經(jīng)外科等每年也能完成幾百例手術(shù)，但總體上，國內(nèi)腦起搏器手術(shù)總數(shù)與歐美發(fā)達國家依然存在很大的差距，遠沒有達到普及的水平。

　　關(guān)注帕金森病人精神障礙

　　帕金森病之所以讓人倍感痛苦是因為，如果沒有及時進行手術(shù)治療，隨著病情的發(fā)展，雖然病人意識清醒，但可能會完全喪失活動能力，并伴隨睡眠障礙、便秘、血壓波動等癥狀，還可能出現(xiàn)吞咽困難、咳談無力、喪失言語能力。因此，常常感到孤獨、寂寞、無助，多數(shù)患者會產(chǎn)生焦慮、抑郁的心理。受訪專家均表示，對帕金森病人的關(guān)注僅僅停留在運動癥狀的改善上是遠遠不夠的。

　　北京回龍觀醫(yī)院副院長龐宇告訴《中國科學報》記者，在前期可以采用抗抑郁的藥物合并心理疏導的方法，緩解帕金森病帶來的情緒障礙，讓患者對疾病有正確認識，不要過度關(guān)注，建立治療的依從性和康復的信心，前提是患者的自我意識沒有出現(xiàn)問題?！按藭r，醫(yī)院、家庭、社會的護理以及支持對病人病情的控制就顯得尤為重要?！?br/>
　　“但情緒障礙只是帕金森病最后轉(zhuǎn)歸的一個方面。到了后期，患者會出現(xiàn)意識模糊，不認人，還有的出現(xiàn)幻覺，或者有被害妄想?！饼嬘钫J為，這些癥狀的出現(xiàn)可能跟大腦本身的器質(zhì)性改變有關(guān)。這時候，由于患者已經(jīng)受精神癥狀的支配，心理疏導幾乎沒有效果，所以必須進行藥物干預。此外，帕金森病晚期還可能引發(fā)癡呆，此時，一切治療手段均可能失效。