眼科手術前需要停用華法林嗎？

眼科病人手術需要停用華法林嗎？ 1.? 是否所有手術圍手術期都需要停用華法林？ 2.? 如果圍手術期停用華法林，是否都需要「橋接」治療 3.? 具體的「橋接」治療又是怎樣的？ 問題 1：是否所有手術圍手術期都需要停用華法林？ 答案：NO！ 要評估不停用的出血風險與停用的血栓風險哪個占主要。那么如何權(quán)衡呢？ （1）評估血栓栓塞風險 增加血栓栓塞風險的主要因素是心房顫動，假體心臟瓣膜以及最近的靜脈或動脈血栓栓塞（手術前 3 個月內(nèi)）（見表 1）。 表 1 圍手術期血栓形成風險 注：*非常高風險的患者也可能包括在計劃手術前> 3 個月發(fā)生先前性卒中或 TIA，TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；VTE：靜脈血栓形成 （2）評估出血風險 出血風險主要由手術的類型和緊迫性決定。此外，一些患者的合并癥（高齡、腎功能異常）也可能與出血風險相關。 可將手術分為高低出血風險和低出血風險（見表 2）。 表 2 手術操作的出血風險 一般來說，如果手術出血風險高，則必須停藥抗凝藥物。在某些情況下就涉及使用橋連治療。 相反，如果是低出血風險手術常則可以延續(xù)術前的口服抗凝治療方案。 對于華法林治療期間擬行牙科手術、皮膚手術或者白內(nèi)障手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)華法林治療，牙科手術前后同時口服止血藥。 問題 2：如果圍手術期停用華法林，是否都需要「橋接」治療 建議在對有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療： * 近 12 周發(fā)生過栓塞性腦卒中或全身性栓塞事件 * 機械二尖瓣 * 機械主動脈瓣合并其他腦卒中危險因素 * 心房顫動合并極高腦卒中風險（如CHADS2 評分為 5～6 分，近 12 周發(fā)生過腦中風或全身性栓塞事件） * 近 12 周內(nèi)發(fā)生過 VTE * 近期有冠狀動脈支架置入（12 周內(nèi)） * 長期使用抗凝藥物患者在停藥期間曾出現(xiàn)過血栓栓塞 對于大多數(shù)其他患有心房顫動的患者（尤其是較低的 CHADS2 或 CHA2DS2-VASc?評分患者），不建議使用橋接抗凝。 問題 3：具體的「橋接」治療是怎樣的？ （1）美國胸科醫(yī)師學會指南（ACCP 2012 指南）基于患者的血栓栓塞風險總結(jié)了 VKA 的圍手術期管理建議，具體如下： * 術前 5 天停用華法林 * 在充分止血的前提下，術后 12～24 小時重新開始 VKA 治療 * 「橋接」治療： * 有較高血栓栓塞風險的機械心臟瓣膜置換、房顫（AF）或靜脈血栓栓塞（VTE）患者，應采用普通肝素（UFH）靜脈注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式進行橋接治療 * 如果患者采用 UFH 作為橋接治療，應在術前 4～6 小時停止 UFH 治療 * 如果患者采用 LMWH 作為橋接治療，應在術前約 24 小時最后一次給藥 * 如果患者采用 LMWH 作為橋接治療并且接受出血風險較高的手術，應在術后 48～72 小時開始重新給藥 * 對于有中等血栓栓塞風險的機械心臟瓣膜置換、AF 或 VTE 患者，應根據(jù)個體風險以及手術或介入的性質(zhì)考慮是否橋接治療。 * 有較低血栓栓塞風險的機械心臟瓣膜置換、AF 或 VTE 患者不需要接受橋接治療。 * 需要接受牙科操作的 VKA 治療患者應繼續(xù) VKA 治療并聯(lián)合口服促止血藥，或者在牙科操作前 2～3 天停用 VKA。? （2）2016 年 David Keeling 等發(fā)表在 British Journal of Haematology 雜志上一篇指南性文章總結(jié)了圍手術期華法林及其它維生素 K 抑制劑的應用原則，可供參考： * 對于術前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前 5 天停用（1C）。 * 對于術前患 VTE 3 月以上的患者而言，術后應常規(guī)應用低分子量肝素預防性抗凝，而無需進行橋接抗凝（2C）。 * 對于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高復發(fā)風險的患者而言，比如：既往 VTE 病史并處于抗凝治療，INR 目標值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者，此時應當考慮應用橋接抗凝（2D）。 * 既往有 VTE 病史，CHADS2 評分 ≤ 4 分且既往無腦卒中或 TIA 病史，不推薦應用橋接抗凝（1A）。 * 若患者裝有雙葉型主動脈人工瓣膜且無其它風險因素，此時推薦應用橋接抗凝（2C）。 * 對于具有高出血風險的手術而言，術后的橋接抗凝治療推薦在 48 h 之后進行（1C）。??? （該指南的推薦建議的可靠性采用 GRADE 標準進行證據(jù)分級。）