持續(xù)性腹痛

入院查體體溫36. 5 ℃，心率88 次/min，呼吸20 次/min，血壓114 /75 mm Hg ( 1mm Hg = 0. 133 kPa) ； 意識(shí)清，對(duì)答切題; 全身皮膚及鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大; 心肺聽診(－) ；腹平軟。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血尿淀粉酶無升高;自身免疫指標(biāo)無異常; 糖類抗原19－9(CA19-9) 51 U/ml ( 電化學(xué)發(fā)光法，參考值0 ～ 27 U/ml) 。

上腹部MRI / MRCP 檢查結(jié)果

注： A為T1信號(hào)，B為T2信號(hào)； 見胰體尾部強(qiáng)化幅度明顯減弱，呈輕度持續(xù)緩慢強(qiáng)化，呈明顯低信號(hào)，病變區(qū)域胰腺周圍見包膜樣明顯強(qiáng)化，局部胰腺呈臘腸樣改變，胰尾部見小串珠狀擴(kuò)張胰管。

上腹部MRI示胰腺增大，胰頭信號(hào)大致正常，胰體尾部信號(hào)異常，T2信號(hào)稍高，T1等信號(hào)，增強(qiáng)后胰頭實(shí)質(zhì)強(qiáng)化均勻，胰體尾部強(qiáng)化幅度明顯減弱，呈輕度持續(xù)緩慢強(qiáng)化，呈明顯低信號(hào)，病變區(qū)域胰腺周圍見包膜樣明顯強(qiáng)化，局部胰腺呈臘腸樣改變，胰尾部見小串珠狀擴(kuò)張胰管，余區(qū)域胰管未見擴(kuò)張。

磁共振胰膽管造影( MRCP)示肝內(nèi)外膽管走行、分布未見明顯異常，肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張及狹窄; 胰尾部分支胰管見小串珠狀稍擴(kuò)張，余胰管未見擴(kuò)張。

影像學(xué)診斷

胰腺改變，炎癥性病變可能性大，AIP可能性大；腸系膜上靜脈近心端及脾靜脈閉塞可能；胰尾部胰管輕微擴(kuò)張，建議密切隨訪。

胃鏡和超聲胃鏡檢查結(jié)果

注: A為胃鏡，示慢性淺表性胃炎，十二指腸球部息肉； B為超聲胃鏡，示胰腺回聲增粗，胰管呈串珠狀擴(kuò)張。

胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎，十二指腸球部息肉。結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸多發(fā)息肉。超聲胃鏡檢查示胰頭、胰體回聲增粗，呈混合回聲改變，內(nèi)可見高回聲斑點(diǎn)，胰頭厚約2.6 cm，胰管未見擴(kuò)張，直徑約2.0mm；胰尾回聲增粗，胰管呈串珠狀擴(kuò)張，直徑約3 mm；膽總管未見擴(kuò)張，直徑約5 mm；胰腺周圍及賁門部腹主動(dòng)脈旁未見腫大淋巴結(jié)。

初步診斷及處置

考慮胰腺改變，慢性胰腺炎可能。為進(jìn)一步明確診斷，建議患者行胰腺穿刺，患者及其家人考慮到穿刺風(fēng)險(xiǎn)，表示暫不考慮行胰腺穿刺。遂擬診AIP，除抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充胰酶、止痛等對(duì)癥處理外，加用甲潑尼龍片( 美卓樂) 30 mg /d?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)頑固性低鈉血癥，完善垂體MＲI 檢查未見垂體異常，予托伐普坦片( 蘇麥卡) 口服后血鈉升至正常?；颊咦杂X腹痛緩解出院，囑其定期復(fù)查。

出院兩周后患者自覺上腹痛無緩解，且夜間平臥時(shí)加重，彎腰或側(cè)臥時(shí)減輕，故再次住院。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查: CA19 － 9 144 U/ml，糖化血紅蛋白8. 3%，免疫球蛋白G 正常，隱血試驗(yàn)陽0性，空腹血糖和隨機(jī)血糖均升高; 復(fù)查上腹部CT 示胰腺改變。

上腹部CT 檢查結(jié)果

注: A為CT平掃，B為CT增強(qiáng)掃描，示胰腺改變，胰腺周圍淋巴結(jié)增大。

診斷及處置

考慮慢性炎癥性病變可能性大并腸系膜上靜脈近心端及脾靜脈閉塞，胰腺周圍淋巴結(jié)增大。考慮與胰腺病變及激素治療相關(guān)，遂停用激素，給予降糖治療。綜合考慮患者雖再次復(fù)查上腹部CT仍提示慢性胰腺炎，但激素治療效果欠佳，且入院監(jiān)測空腹血糖及糖化血紅蛋白水平升高，遂停用激素、予抑制胰酶分泌、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充胰酶、降糖等治療，以使胰腺充分休息。

患者經(jīng)上述處理后仍持續(xù)腹痛，且有屈膝位疼痛緩解的特點(diǎn)。