微創(chuàng)治療拇外翻

近年來在外科領(lǐng)域微創(chuàng)的熱衷度日益增高?！敖?jīng)皮”“小切口”“微創(chuàng)”“無需固定”這些字眼兒的確非常具有吸引力，無怪乎患者趨之若鶩。在接觸過若干翻修病例之后，今天，我想客觀的談一點(diǎn)兒自己的看法。

小切口微創(chuàng)治療的確是拇外翻的手術(shù)方式之一，但是，怎奈拇外翻并非一種簡單的疾病，其不僅是外觀上的大腳骨，而是拇趾和/或周圍各趾骨關(guān)節(jié)軟組織失衡的綜合表現(xiàn)。

手術(shù)考慮涉及跖/趾骨偏斜角度、關(guān)節(jié)面角度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、籽骨脫位及病變程度、軟組織平衡等諸多因素，而且很多病例病因不在于前足，比如腓腸肌攣縮可造成前足負(fù)重增加而引起拇外翻、平足癥因前足應(yīng)力增加而并發(fā)拇外翻、中后足病變也可引起前足受累等等。

因此，拇外翻的術(shù)式千變?nèi)f化，有的時候要處理跖骨、有時要處理趾骨、而有時要在中足手術(shù)，絕非一招可以應(yīng)對全部，也并非簡單去除突出的大腳骨或者單純將跖骨頭打斷推向外側(cè)就能解決問題。

另一方面，我們再來看一下拇外翻切口的操作。術(shù)中要去除骨贅，要在不同部位截骨，還要處理下方的籽骨和外側(cè)的軟組織。因此除非輕度拇外翻且關(guān)節(jié)面匹配本身比較好的病例，單純的小切口可提供操作的范圍太小。

試想，如果要完成一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作，而只給你一個很小的操作空間，則勢必存在暴露不充分、視野不好等問題，結(jié)局只有兩種可能：一是簡單操作，二是為了能達(dá)成目的表面切口雖小但內(nèi)部盲目操作創(chuàng)傷更大。

由此，我們更傾向于切開手術(shù)，充分顯露，視野干干凈凈明明白白。另外開放手術(shù)可以根據(jù)具體病情的不同調(diào)整截骨方向。有時候，微細(xì)的調(diào)節(jié)即可帶來角度的很大不同。而小切口操作一般采用磨鉆將跖骨打斷，這樣往往造成比開放手術(shù)更多的骨質(zhì)丟失，很容易造成拇趾過于短縮，于是出現(xiàn)外側(cè)轉(zhuǎn)移性跖骨痛。

骨科大夫應(yīng)該都有一個共識：一期手術(shù)好做，二期翻修難為。說白了，收拾爛攤子的確是件讓人頭痛的事。而我們目前就經(jīng)常在做替別人收拾殘局的工作。

小切口術(shù)后最常見的問題有：畸形復(fù)發(fā)(處理不徹底，僅切除了側(cè)方骨贅，或沒有考慮到跖趾關(guān)節(jié)匹配性僅做了簡單的跖骨頭截骨)、術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥(第一跖骨截骨太多短縮嚴(yán)重、第一跖骨頭抬高不負(fù)重，導(dǎo)致負(fù)重向外側(cè)其余趾轉(zhuǎn)移)、跖趾關(guān)節(jié)炎甚或跖骨頭壞死(截骨方式不對，推移太多，破壞了跖骨頭的血運(yùn))、拇僵硬(手術(shù)方式不對，沒有考慮關(guān)節(jié)面的質(zhì)量及匹配情況)。

復(fù)位以及堅強(qiáng)的固定是骨科手術(shù)的原則。但有些術(shù)者為了追求術(shù)后及早行走及無需取出內(nèi)固定的目的，而不用內(nèi)固定，采用繃帶或敷料捆綁固定，其實(shí)這很危險，很容易造成固定不可靠截骨畸形愈合。

此外，應(yīng)該認(rèn)識到并非打了釘子或用了鋼板就意味著不能負(fù)重，即便采用了內(nèi)固定，大多數(shù)前足的手術(shù)術(shù)后是可以穿術(shù)后鞋盡早行走的。簡單想一下就明白了，骨頭打斷了用繃帶捆一下接著走，與用螺釘固定后接著走，哪個方法更安全?

幾種常見小切口術(shù)式失敗典型病例分享第一例，術(shù)后拇趾短縮，負(fù)重向外側(cè)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致外側(cè)各趾跖底疼痛。二期補(bǔ)救手術(shù)采用了外固定架延長，需要耗費(fèi)三個月的時間慢慢調(diào)整，我想這絕非患者當(dāng)初選擇微創(chuàng)的初衷;

第二例，術(shù)后復(fù)發(fā)，X線檢查結(jié)果顯示：跖間角未糾正、DMAA未處理、第2趾半脫位沒有處理。我猜想當(dāng)初可能只做了簡單的骨贅(大腳骨)切除;

第三例，術(shù)后雙足轉(zhuǎn)移性跖骨痛，患者的鞋墊可以告訴我們她所有的不適。再看一下術(shù)后片子，左足第一跖骨過度短縮，而右足DMAA角似乎矯正過度了。