腹膜癌

8　不良事件CRS＋HIPEC的不良事件發(fā)生率較高26，約27％～56％，主要包括腹腔膿腫、吻合口瘺、膽瘺、腸瘺、腸梗阻、切口裂開、肺部感染、血液毒性反應(yīng)、深靜脈血栓形成、胸腔積液、充血性心力衰竭、腦梗塞、中-重度低白蛋白血癥等。這些不良事件與PCI評分、手術(shù)時間、吻合口數(shù)量、術(shù)中切除臟器數(shù)量等有關(guān)27。美國HIPEC的圍手術(shù)期死亡率為0～11％，最常見死因是腸瘺、骨髓抑制、呼吸衰竭、甲氧西林耐藥性金葡菌感染和肺栓塞。預(yù)示死亡的因素包括惡性腹水、體質(zhì)狀態(tài)差和腸梗阻26。國內(nèi)針對胃癌PC進(jìn)行了隨機對照臨床研究4，68例患者中9例發(fā)生嚴(yán)重不良事件，單純CRS組4例（11.7％），CRS＋HIPEC組5例（14.7％，P＝0.839），其中位生存期分別為5.0個月和3.0個月。嚴(yán)重不良事件是顯著影響患者生存的獨立預(yù)后因素。在行CRS＋HIPEC后可觀察到兩個現(xiàn)象：1）較少患者因腹腔內(nèi)粘連而需要二次手術(shù)；2）對二次手術(shù)患者檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連程度遠(yuǎn)低于預(yù)期。盡管CRS＋HIPEC治療的不良事件發(fā)生率較高，但應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到未采用該療法治療的患者預(yù)后更差28。9　CRS＋HIPEC對各種PC的臨床療效9.1　結(jié)直腸癌PCCRS＋HIPEC治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的單中心Ⅱ期研究（表2）顯示，3年生存率為21％～40％，明顯優(yōu)于全身化療。Glehen等29對28個研究中心506例行HIPEC治療的結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行統(tǒng)計顯示，總體中位生存期（overall survival，OS）為19.2個月，3年和5年生存率分別為39％和19％。荷蘭癌癥研究中心完成了迄今唯一的Ⅲ期前瞻性隨機對照臨床研究，該項研究將結(jié)直腸癌PC患者隨機分為姑息手術(shù)＋全身化療（5-氟尿嘧啶／亞葉酸）組（n＝51）和CRS＋HIPEC＋全身化療組（n＝54），前者的中位OS為12.6個月，后者為22.4個月（P＝0.032），即使研究組的完全細(xì)胞減滅率＜40％，但生存率已經(jīng)顯著高于迄今為止任何其他治療策略，結(jié)果具有說服力30。中位隨訪時間8年后（72～115個月），前者的中位OS仍為12.6個月，后者22.2個月（P＝0.028）31，再次證明CRS＋HIPEC可延長結(jié)直腸癌PC患者生存時間。我國武漢大學(xué)中南醫(yī)院、湖北省腫瘤醫(yī)學(xué)臨床研究中心針對結(jié)直腸癌PC進(jìn)行了系列臨床研究32，回顧性病例對照結(jié)果顯示，對照組中位OS為8.5個月（95％CI：4.7～12.4個月），治療組中位OS為13.7個月（95％CI：10.0～16.5個月），治療組患者OS明顯優(yōu)于對照組（P＝0.02）33。Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，患者的1、2、3、5年生存率可達(dá)到70.5％、34.2％、22.0％和22.0％。目前CRS＋HIPEC已成為歐洲和澳洲多個國家治療結(jié)直腸PC的標(biāo)準(zhǔn)療法，這類患者的5年生存率在荷蘭超過50％，英國約25％，法國約30％，澳大利亞約35％，美國也在30％以上，因此腹膜表面腫瘤國際協(xié)作組聯(lián)盟認(rèn)為已形成較好的規(guī)范，對于有高風(fēng)險發(fā)生腹膜癌的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行預(yù)防性HIPEC治療，以降低腹膜癌形成的風(fēng)險，同時也可以考察是否能夠降低肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險。目前已有多個腹膜癌治療中心開展了前瞻性對照臨床研究，對有高危腹膜復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌患者行術(shù)中預(yù)防性HIPEC治療，以評估腹腔熱灌注化療預(yù)防結(jié)直腸癌腹膜復(fù)發(fā)的安全性和有效性。9.2　胃癌PC已有多項CRS＋HIPEC治療胃癌PC的非隨機臨床研究（表3）。Yonemura等35開展了迄今為止最大的系列研究，研究顯示83例胃癌PC患者行CRS＋HIPEC（MMC、依托泊甙和順鉑）后，1年和5年生存率分別是43％和11％。而里昂研究中心報道患者1年和5年生存率分別是48％和16％中位生存期是10.3個月29。中國醫(yī)科大學(xué)的陳俊青等36，在國內(nèi)率先開展了胃癌腹腔灌注治療的臨床對照研究，500例施行胃癌根治切除術(shù)的患者分成3組：A組（n＝198）：根治術(shù)并用43℃蒸餾水4000 mL腹腔灌洗10 min；B組（n＝89）：根治術(shù)并用43℃蒸餾水4000 mL＋醋酸洗必泰0.6 g，腹腔灌洗4 min；C組（n＝213）：根治術(shù)后應(yīng)用生理鹽水4000 mL，腹腔清洗4 min。結(jié)果表明：A組與B組療效相同，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義；全組5年生存率方面，灌洗組為63.8％，對照組為51.2％。上海瑞金醫(yī)院朱正綱等37亦研究了術(shù)中HIPEC治療進(jìn)展期胃癌的臨床療效，患者術(shù)后1、2、4年生存率分別為85.7％、81.0％和63.9％，優(yōu)于單純手術(shù)者（77.3％、61.0％和50.8％）。武漢大學(xué)中南醫(yī)院楊肖軍等4，8，28開展了CRS＋HIPEC治療胃癌PC的系列臨床研究。Ⅰ期臨床研究證明了該療法的安全性。