腹膜癌

。以下3個(gè)影像學(xué)特點(diǎn)提示難以達(dá)到完全腫瘤細(xì)胞減滅：1）小腸節(jié)段性梗阻；2）腫瘤與小腸及系膜交互存在；3）小腸表面或系膜可見大?。? cm的腫瘤結(jié)節(jié)。此時(shí)應(yīng)慎重選擇HIPEC，必要時(shí)行腹腔鏡探查，進(jìn)行PCI評(píng)分，預(yù)估是否可達(dá)到CCR 0～1切除，然后再?zèng)Q定是否進(jìn)行CRS＋HIPEC。5.2　血液學(xué)檢查除常規(guī)血液學(xué)檢查外，需檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物，首選CEA＋CA125＋CA19-9聯(lián)前CT-PCI評(píng)分，用于判斷患者PC播散程度。除了常規(guī)CT檢查外，還可以考慮進(jìn)行PET-CT檢查。2）在動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查方面，可行胃腸道動(dòng)態(tài)造影檢查，觀察腸管蠕動(dòng)、分布狀況及造影劑通過各段小腸時(shí)間，判斷胃腸動(dòng)力、腸管是否梗阻及腸系膜攣縮情況。以下3個(gè)影像學(xué)特點(diǎn)提示難以達(dá)到完全腫瘤細(xì)胞減滅：1）小腸節(jié)段性梗阻；2）腫瘤與小腸及系膜交互存在；3）小腸表面或系膜可見大?。? cm的腫瘤結(jié)節(jié)。此時(shí)應(yīng)慎重選擇HIPEC，必要時(shí)行腹腔鏡探查，進(jìn)行PCI評(píng)分，預(yù)估是否可達(dá)到CCR 0～1切除，然后再?zèng)Q定是否進(jìn)行CRS＋HIPEC。5.2　血液學(xué)檢查除常規(guī)血液學(xué)檢查外，需檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物，首選CEA＋CA125＋CA19-9聯(lián)合檢測(cè)。CEA可以輔助判斷腫瘤的侵襲程度，CA125可以輔助判斷腹水形成和腹膜癌腫瘤負(fù)荷程度，CA19-9可以輔助判斷腹水中或原發(fā)灶癌細(xì)胞的增生活性16-24。5.3　腹腔鏡探查及脫落細(xì)胞學(xué)檢查由于影像學(xué)檢查的局限性，有時(shí)為了術(shù)前分期更加準(zhǔn)確，更好地評(píng)估腹腔器官受累情況，鑒別早期腹膜癌以及完全細(xì)胞減滅的可行性，避免不必要的剖腹探查，可考慮對(duì)影像學(xué)檢查不能明確分期和診斷的腹膜癌患者行腹腔鏡探查，明確腹腔轉(zhuǎn)移灶分布情況、重要神經(jīng)血管受累情況等；行腹水或腹腔沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，并取活檢行病理檢查，明確分期方式。6　腹膜轉(zhuǎn)移癌指數(shù)（PCI）分期術(shù)中分期可對(duì)腫瘤負(fù)荷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。Sugarbaker腹膜癌指數(shù)（peritoneal carcinomatosis index，PCI）是最常用的腹膜癌分期系統(tǒng)25。該法將腹部分成13個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)的腫瘤負(fù)荷評(píng)分總和就是PCI（圖2）。PCI評(píng)分非常重要，有助于選擇合適的患者。7　治療過程7.1　手術(shù)操作先建立靜脈通道，進(jìn)行氣管插管全麻；患者取截石位，為防止雙下肢深靜脈血栓形成，患者下肢使用加壓充氣保溫袋保護(hù)；術(shù)前常規(guī)置胃管、尿管。取劍突至恥骨聯(lián)合的長(zhǎng)正中切口，充分顯露術(shù)野，以利于全面評(píng)估PC程度，行術(shù)中PCI評(píng)分，按照?qǐng)D2所示進(jìn)行詳細(xì)記錄。一般CRS的操作順序?yàn)椋焊螆A韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、側(cè)壁腹膜、右髂窩、左髂窩、盆底腹膜和小腸系膜。行最大程度CRS，對(duì)壁層腹膜行區(qū)域性整片剝脫術(shù)，對(duì)臟層腹膜和腸道器官，采用病變腸管切除術(shù)，對(duì)易形成腫瘤種植的膽囊窩、脾窩、道格拉斯腔，可切除膽囊、脾臟、直腸及子宮附件。腫瘤與重要器官粘連而不能切除者，可用球形電刀氣化、碳化腫瘤組織，然后進(jìn)行CC評(píng)分。完成CRS后，可選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療，首先將灌注導(dǎo)管置入腹腔，入口管位于膈肌下方，然后用43℃生理鹽水沖洗腹盆腔，再將化療藥［常用化療藥物為順鉑（20 mg/L）、奧沙利鉑（25 mg/L）、絲裂霉素（5 mg/L）和多西他賽（20 mg/L）］加入6 L溫?zé)嵘睇}水（奧沙利鉑則為5％葡萄糖），經(jīng)腹腔熱灌注化療儀加熱至44～45℃后，開始腹腔灌注，灌注速度為100 ml/min，監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)溫度，使腹腔內(nèi)化療藥液溫度保持在（43±0.5）℃，HIPEC持續(xù)60～90 min，最后用2～3 L生理鹽水清洗腹腔。胃腸道重建可在HIPEC之后或之前進(jìn)行，必要時(shí)行造瘺術(shù)。最后檢查腹腔，可減張縫合切口。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU密切觀察24～48 h，平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房，可開始進(jìn)行術(shù)后HIPEC治療。7.2　術(shù)后細(xì)胞減滅程度的判斷細(xì)胞減滅程度（completeness of cytoreduction，CCR）與生存期相關(guān)，臨床上常用的是Sugarbaker CCR評(píng)分法25：CCR-0分：細(xì)胞減滅術(shù)后無腹膜殘余瘤；CCR-1分：殘余瘤直徑＜2.5 mm；CCR-2分：殘余瘤直徑2.5 cm～2.5 cm；CCR-3分：殘余瘤＞2.5 cm，或存在無法切除病灶。未完待續(xù)