肝硬化—門(mén)靜脈高壓—3

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugular1intrahepatic1portosystemic1stent1shunt，lTIPS)參見(jiàn)第二十六章第三節(jié)。TIPS的分流口徑(內(nèi)支架直徑)一般為8～10mm(圖51-6)，l能顯著地降低門(mén)靜脈壓，l控制出血，l特別對(duì)頑固性腹水的消失有較好的效果。適用于肝功能較差的病人，l或斷流術(shù)、i分流術(shù)等治療失敗者。然而，lTIPS仍存在一些問(wèn)題：i①需要特殊的設(shè)備和熟練的技術(shù)，l不易推廣；如果操作不當(dāng)，l可引起腹腔內(nèi)出血或膽道出血；②TIPS雖然維持了門(mén)靜脈進(jìn)肝血流，l但仍屬限制性門(mén)腔靜脈分流，l肝性腦病的發(fā)生率約為10％～20％；③由于支架周?chē)M織增生或支架壁內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞的過(guò)度增生，l肝內(nèi)分流通道阻塞發(fā)生率高達(dá)40％～50％。由于上述問(wèn)題，l目前在國(guó)外TIPS主要應(yīng)用于終末期肝硬化合并門(mén)靜脈高壓癥病人肝移植前的準(zhǔn)備，l以預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂大出血。

(2)斷流手術(shù)(devascularization1operation)：i手術(shù)阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，l同時(shí)切除脾，l以達(dá)到止血的目的。斷流手術(shù)的方式也很多，l有食管下端橫斷術(shù)、i胃底橫斷術(shù)、i食管下端胃底切除術(shù)以及賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)等。在這些斷流手術(shù)中，l食管下端橫斷術(shù)、i胃底橫斷術(shù)，l阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流不夠完全，l也不夠確切；而食管下端胃底切除術(shù)的手術(shù)范圍大，l并發(fā)癥多，l死亡率較高。斷流手術(shù)中以賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的療效較好。在門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，l冠狀靜脈的胃支、i食管支都顯著曲張，l高位食管支的直徑常達(dá)0.5～0.8cm，l只要在脾切除后徹底結(jié)扎、i切斷曲張的胃支、i食管支以及高位食管支，l就能達(dá)到即刻而確切的止血。

處理門(mén)靜脈高壓并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂大出血，l究竟行分流，l還是行斷流術(shù)?在過(guò)去幾十年?duì)幷撦^多。主張作分流術(shù)者認(rèn)為，l只要分流了門(mén)靜脈血流也就降低了門(mén)靜脈壓力，l從而可達(dá)到止血的目的。而現(xiàn)在的意見(jiàn)基本趨向一致，l認(rèn)為斷流術(shù)更合理。通過(guò)臨床實(shí)踐，l特別是門(mén)靜脈高壓時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的觀察，l認(rèn)識(shí)到兩個(gè)基本問(wèn)題：i①近代肝外科研究中，l已認(rèn)識(shí)到門(mén)靜脈血中的營(yíng)養(yǎng)因子，l如胰島素和胰高糖素等，l對(duì)維持正常肝組織結(jié)構(gòu)和生理功能有極其重要的作用。而分流術(shù)必然會(huì)影響肝的門(mén)靜脈血供，l從而影響肝的營(yíng)養(yǎng)。這就是分流術(shù)后肝功能繼續(xù)變壞、i肝性腦病發(fā)生率高的主要原因。肝硬化時(shí)，l門(mén)靜脈壓的升高應(yīng)該看作是機(jī)體一種代償功能的表現(xiàn)，l是機(jī)體維持門(mén)靜脈血向肝灌注的重要保證。②門(mén)靜脈循環(huán)系在功能上有分區(qū)現(xiàn)象，l有“腸系膜區(qū)”和“胃脾區(qū)”的功能分區(qū)。兩個(gè)區(qū)域間存在有“屏障”，l胃脾區(qū)壓力高于腸系膜區(qū)，l而在胃脾區(qū)內(nèi)胃左靜脈和胃短靜脈的作用又有不同；胃左靜脈(冠狀靜脈食管支)壓力的升高是形成食管胃底靜脈曲張的根本原因?；谶@兩個(gè)基本觀點(diǎn)，l要選擇一種手術(shù)，l既要保持肝的門(mén)靜脈血供，l又要確切地控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，l看來(lái)，l這種手術(shù)不是分流術(shù)，l而是斷流術(shù)。因?yàn)椋篿①離斷了賁門(mén)周?chē)芎?，l門(mén)靜脈壓不是減低了，l而是更高了；正因?yàn)殚T(mén)靜脈壓的進(jìn)一步升高，l保證了入肝門(mén)靜脈血流量的增加，l從而有利于肝細(xì)胞的再生和其功能的改善；②賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)是一種針對(duì)胃脾區(qū)，l特別是胃左靜脈高壓的手術(shù)，l目的性強(qiáng)，l止血作用即刻而確切。此外，l賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)還具有創(chuàng)傷較小、i手術(shù)死亡率低，l以及操作較簡(jiǎn)便和易于在基層單位推廣等優(yōu)點(diǎn)。

賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)(圖51-7)的手術(shù)要點(diǎn)：i切除脾，l同時(shí)也就離斷了所有的胃短靜脈。結(jié)扎切斷冠狀靜脈，l注意尋找高位食管支，l特別是異位高位食管支。高位食管支來(lái)自冠狀靜脈的凸起部，l距賁門(mén)右側(cè)3～4cm，l沿食管下段右后側(cè)向上行走，l于賁門(mén)上3～4cm處進(jìn)入食管肌層，l管徑約為5mm。異位高位食管支可與高位食管支同時(shí)存在，l起源于冠狀靜脈主干，l有時(shí)直接起源于門(mén)靜脈左干，l距賁門(mén)右側(cè)更遠(yuǎn)，l在賁門(mén)以上5cm或更高處才進(jìn)入食管肌層。這兩支曲張靜脈位置深而隱蔽，l手術(shù)時(shí)分離食管下段長(zhǎng)度至少要達(dá)5cm以上，l才不致遺漏這兩支極為重要的側(cè)支。胃后靜脈位于賁門(mén)后方膈胃韌帶網(wǎng)膜囊后壁，l一般起始于胃底后壁偏小彎側(cè)，l多注入脾靜脈。胃后靜脈是構(gòu)成胃底粘膜下靜脈曲張的側(cè)支之一。將胃向上翻起顯露胃底后壁，l就可找到胃后靜脈。左膈下靜脈可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層，l管徑為3～5mm。結(jié)扎切斷上述的靜脈支，l同時(shí)也結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，l才能使食管下段6～8cm及上半胃完全分離出來(lái)，l才能消除門(mén)靜脈高壓癥在胃脾區(qū)所存在的高血流量，l從而使食管胃底曲張靜脈的消失或改善率達(dá)85％～90％，l而遠(yuǎn)期再出血率降低到10％左右。

圖51-7賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)示意圖

如果賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)后發(fā)生再出血，l主要原因有二：i一是由于胃粘膜糜爛出血。這種病人，l大多都有門(mén)靜脈高壓性胃病。手術(shù)后病人處于應(yīng)激狀態(tài)，l導(dǎo)致胃粘膜的缺血、i缺氧，l胃粘膜屏障破壞，l門(mén)靜脈高壓性胃病加重，l發(fā)生大出血。對(duì)于這一類(lèi)的出血，l原則上采用非手術(shù)療法止血。其次是第一次手術(shù)不徹底，l遺漏了高位食管支或異位高位食管支，l又引起了食管胃底靜脈的曲張破裂。對(duì)于這種情況要爭(zhēng)取早期手術(shù)，l重新離斷遺漏了的高位食管支或異位高位食管支。

需要指出的是，l在選擇手術(shù)方式時(shí)還要考慮到每個(gè)病人的具體情況，l以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。例如，l①病人肝功能分級(jí)屬C級(jí)，l門(mén)靜脈內(nèi)徑明顯增寬，l壓力增高，l并保持向肝血流，l這種病例作斷流術(shù)；如果門(mén)靜脈血為逆肝血流，l可作斷流術(shù)，l也可作分流術(shù)；②有嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓性胃粘膜病變的病人，l斷流術(shù)可以使胃粘膜病變加重，l導(dǎo)致廣泛的胃粘膜出血。對(duì)于這種病人，l一般主張作限制性分流術(shù)聯(lián)合小范圍的斷流術(shù)(分流＋斷流術(shù))。手術(shù)只離斷胃冠狀靜脈的食管支和高位食管支，l并切除脾。

關(guān)于嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)的外科治療：i最多見(jiàn)于晚期血吸蟲(chóng)病。血吸蟲(chóng)病性肝硬化的病理變化是竇前阻塞，l肝功能多較好，l這種病人單純脾切除的效果良好。如果晚期血吸蟲(chóng)病伴有明顯的食管胃底靜脈曲張，l無(wú)論是否發(fā)生過(guò)大出血，l都應(yīng)考慮在脾切除的同時(shí)行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。

關(guān)于肝硬化引起的頑固性腹水的外科治療：i最有效的外科措施是行腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。國(guó)內(nèi)有一種微型轉(zhuǎn)流裝置，l其外殼由不銹鋼制成，l內(nèi)有靈敏的單向硅膠薄膜導(dǎo)水閥。將裝置放在腹膜外肌層下，l一端接以多孔硅膠雙套引水管通入腹腔；另一端接以硅膠導(dǎo)水管，l經(jīng)胸壁皮下隧道，l引向右頸部插入頸內(nèi)靜脈，l而達(dá)上腔靜脈。利用胸腹腔內(nèi)壓差，l腹壓推開(kāi)裝置內(nèi)閥門(mén)，l使腹水隨呼吸而有節(jié)律地通過(guò)硅膠管流入上腔靜脈。另一種方法是，l行胸導(dǎo)管與左側(cè)頸內(nèi)靜脈的端端或側(cè)側(cè)吻合來(lái)治療頑固性腹水，l但療效不夠滿(mǎn)意。也可行TIPS治療，l近期效果較好。

此外，l肝移植治療中晚期肝硬化，l國(guó)外報(bào)告較多，l效果也較好。但國(guó)內(nèi)的結(jié)果尚不滿(mǎn)意，l加之費(fèi)用昂貴，l選擇病例時(shí)應(yīng)慎重。