肝硬化—門靜脈高壓癥—2

2.食管X線吞鋇檢查1111食管充盈時(shí)，l曲張靜脈使食管的輪廓呈蟲蝕狀的改變；食管排空時(shí)，l曲張靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影，l陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為70％～80％。

3.胃鏡檢查1111能確定靜脈曲張的程度，l以及是否有胃粘膜病變或潰瘍等。

genefish.cn超和多普勒超聲1111可幫助了解肝硬化的程度、i脾是否腫大、i有無(wú)腹水以及門靜脈內(nèi)有無(wú)血栓等。門靜脈高壓時(shí)，l門靜脈內(nèi)徑通?！?.3cm，l半數(shù)以上病人腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)徑≥1.0cm。通過(guò)彩色多普勒超聲測(cè)定門靜脈血流量、i是向肝血流還是逆肝血流，l對(duì)確定手術(shù)方案有重要參考價(jià)值。

genefish.cn、iMRI和門靜脈造影(portal1angiography)1111如病情需要，l可選擇這些檢查。①螺旋CT可用以測(cè)定肝的體積，l肝硬化時(shí)肝體積明顯縮小，l如小于750cm3，l分流術(shù)后肝性腦病發(fā)生率比肝體積大于750cm3者高4.5倍；②MRI不僅可以重建門靜脈、i準(zhǔn)確測(cè)定門靜脈血流方向及血流量，l還可將門靜脈高壓病人的腦生化成分作出曲線并進(jìn)行分析，l為制定手術(shù)方案提供依據(jù)；③門靜脈造影及壓力測(cè)定，l經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影，l可以確切地了解門靜脈及其分支的情況，l特別是胃冠狀靜脈的形態(tài)學(xué)變化，l并可直接測(cè)定門靜脈壓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，l將導(dǎo)管置入肝靜脈測(cè)定肝靜脈楔入壓(WHVP)，l同時(shí)測(cè)定下腔靜脈壓(IVP)，l計(jì)算肝靜脈壓力梯度(HVPG)。由于肝竇和門靜脈均無(wú)瓣膜，l因此肝靜脈WHVP可以較準(zhǔn)確地反映門靜脈壓，l而HVPG則反映門靜脈灌注壓。

食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)，l需與胃十二指腸潰瘍和出血性胃炎的急性大出血鑒別，l參見(jiàn)第五十八章。

治療1111肝硬化病人中，l約40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張；而有食管胃底靜脈曲張的病人中有50％～60％并發(fā)大出血。這說(shuō)明有食管胃底曲張靜脈的病人，l并不一定都發(fā)生大出血。臨床上還看到，l本來(lái)不出血的病人，l在經(jīng)過(guò)預(yù)防性手術(shù)后反而引起大出血。鑒于肝炎后肝硬化病人的肝功能損害多較嚴(yán)重，l任何一種手術(shù)對(duì)病人來(lái)說(shuō)都有傷害，l甚至引起肝衰竭。因此，l對(duì)有食管胃底靜脈曲張，l但沒(méi)有出血的病人，l傾向不做“預(yù)防性手術(shù)”，l重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)肝治療方面。

1.非手術(shù)治療1111適應(yīng)證①對(duì)于有黃疸、i大量腹水、i肝功能嚴(yán)重受損(C級(jí))的病人發(fā)生大出血，l如果進(jìn)行外科手術(shù)，l死亡率可高達(dá)60％～70％。對(duì)這類病人應(yīng)盡量采用非手術(shù)療法；②上消化道大出血一時(shí)不能明確診斷者，l要一邊進(jìn)行積極的搶救(參見(jiàn)第五十八章)，l一邊進(jìn)行必要的檢查，l以明確診斷；③作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。非手術(shù)療法主要措施如下：i

(1)輸血：i嚴(yán)密觀察血壓、i脈搏變化。如果收縮壓低于80mmHg，l估計(jì)失血量已達(dá)800ml以上，l應(yīng)立即快速輸血。

(2)注射血管加壓素：i血管加壓素促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，l血流量減少，l從而減少了門靜脈血的回流量，l暫時(shí)降低門靜脈壓，l使曲張靜脈破裂處形成血栓，l達(dá)到止血目的。對(duì)高血壓和有冠狀動(dòng)脈供血不足的病人不適用。如必要，l可加用硝酸甘油以減輕副作用，l特利加壓素(Terlipressin)的副作用較輕，l近年來(lái)較多采用。

(3)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素(Stilamin，lSandostatin)：i能選擇性地減少內(nèi)臟血流量，l尤其是門靜脈系的血流量，l從而降低門靜脈壓力，l有效地控制食管胃底曲張靜脈破裂大出血。生長(zhǎng)抑素對(duì)心搏量及血壓則無(wú)明顯影響。首次劑量為250μg靜脈注射，l以后每小時(shí)250μg持續(xù)滴注，l可連續(xù)用藥3～5天。生長(zhǎng)抑素的止血率(80％～90％)遠(yuǎn)高于血管加壓素(40％～50％)，l副作用較少，l是目前治療食管胃底曲張靜脈破裂出血的首選藥物。

(4)三腔二囊管壓迫止血：i利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，l以達(dá)到止血目的。該管有三腔(圖51-3)，l一通圓形氣囊，l充氣150～200ml后可壓迫胃底；一通圓柱形氣囊，l充氣100～150ml后可壓迫食管下段；一通胃腔，l經(jīng)此腔可行吸引、i沖洗和注入藥物、i飲料等。

圖51-311三腔二囊管

放置三腔二囊管前要耐心說(shuō)服病人，l并輕輕將管經(jīng)鼻孔放入，l直至插入50～60cm，l抽得胃內(nèi)容物為止。先充氣胃囊，l然后輕輕拉管，l感到不再被拉出時(shí)，l即懸以0.25kg重的物品作牽引壓迫，l或固定在鼻孔下方。接著經(jīng)第三腔注入冷鹽水洗胃，l如無(wú)繼續(xù)出血就不需再充氣食管囊，l否則要再充氣食管囊，l以壓迫食管下段。放置時(shí)間一般為24～72小時(shí)，l放置過(guò)久可使食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、i壞死。因此，l在放置24小時(shí)后，l可先排空食管氣囊，l后排空胃氣囊，l觀察一段時(shí)間，l如又出血，l則再向氣囊充氣。這樣，l間斷地排空和充氣氣囊來(lái)觀察出血和壓迫止血，l在不少病人可將三腔二囊管放置7～10天，l最終可達(dá)到止血的目的。重要的是，l在行三腔二囊管壓迫止血期間，l要加強(qiáng)護(hù)理，l經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌物，l防止發(fā)生吸入性肺炎和肺膿腫。還要嚴(yán)密觀察，l慎防氣囊上滑，l堵塞咽喉，l甚至引起窒息。

(5)經(jīng)纖維內(nèi)鏡治療：i經(jīng)纖維內(nèi)鏡可采用雙極電凝、i微波、i激光、i注射硬化劑和套扎等方法止血。①經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法：i纖維內(nèi)鏡檢查時(shí)，l可以見(jiàn)到不同程度的食管靜脈曲張。曲張靜脈表面粘膜極薄、i有多個(gè)糜爛點(diǎn)，l此處極易發(fā)生破裂大出血。硬化劑的注射可在急性出血期或在出血停止后2～3天內(nèi)進(jìn)行。注射后如出血未止，l24小時(shí)內(nèi)可再次注射。注射療法只有短暫的止血效果，l近期效果雖較滿意，l但再出血率較高，l可高達(dá)45％，l且多發(fā)生在治療后兩個(gè)月內(nèi)。主要并發(fā)癥有食管潰瘍、i狹窄或穿孔，l應(yīng)予以注意。②經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)(圖51-4)：i操作相對(duì)簡(jiǎn)單、i安全。經(jīng)內(nèi)鏡將嚴(yán)重曲張的靜脈吸入到結(jié)扎器中，l用橡皮圈套扎在該曲張靜脈的基底部。最近發(fā)現(xiàn)，l此法治療后近期再出血率也較高。還有，l硬化劑注射療法和套扎術(shù)對(duì)胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效。③經(jīng)內(nèi)鏡噴灑組織粘合劑止血。

2.手術(shù)治療1111對(duì)于無(wú)黃疸和明顯腹水的病人(肝功能A、iB級(jí))發(fā)生大出血，l應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)手術(shù)；或經(jīng)非手術(shù)治療24～48小時(shí)無(wú)效者即行手術(shù)。因?yàn)槭彻芪傅浊鷱堨o脈一旦破裂引起出血，l就會(huì)反復(fù)出血，l而每次出血必將給肝帶來(lái)?yè)p害。積極采取手術(shù)止血，l不但可以防止再出血，l而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。手術(shù)方式分為兩類：i一類是通過(guò)各種不同的分流手術(shù)，l來(lái)降低門靜脈壓力；另一類是阻斷門奇靜脈的反常血流，l達(dá)到止血的目的。

圖51-4111經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)

(1)分流手術(shù)(shunt1operation)：i手術(shù)方式很多，l全口徑門體分流術(shù)，l因術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30％左右，l早已棄用?，F(xiàn)在常用的有(圖51-5)：i①脾腎靜脈分流術(shù)：i脾切除后，l將脾靜脈斷端和左腎靜脈的側(cè)面作吻合；②“限制性”側(cè)側(cè)門腔靜脈分流術(shù)：i將門靜脈直接和下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合(分流口徑0.8～0.9cm)；③腸系膜上、i下腔靜脈間橋式H形分流術(shù)：i即在下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間用人造血管或自體靜脈(一段右側(cè)頸內(nèi)靜脈)架橋吻合。

圖51-511分流手術(shù)

上述任何一種分流術(shù)，l雖然一方面降低了門靜脈壓力，l但另一方面也會(huì)影響門靜脈血向肝的灌注，l術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率仍達(dá)10％左右。現(xiàn)已明確，l肝性腦病與血液中氨、i硫醇和γ-氨基丁酸等毒性物質(zhì)升高有關(guān)。例如，l分流術(shù)后由于腸道內(nèi)的氨(蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物)被吸收后部分或全部不再通過(guò)肝進(jìn)行解毒、i轉(zhuǎn)化為尿素，l而直接進(jìn)入血液循環(huán)，l影響大腦的能量代謝，l從而引起肝性腦病，l且死亡率很高。因此，l有主張作“選擇性分流術(shù)”，l即選擇性地降低食管胃底曲張靜脈的壓力，l而不影響門靜脈血向肝的灌注。屬于這種選擇性分流術(shù)的有：i①選擇性遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)(Warren手術(shù))，l不切除脾，l而將脾靜脈的遠(yuǎn)端和左腎靜脈的側(cè)面作吻合(圖51-5)。此種分流術(shù)在理論上有一定的合理性，l但實(shí)際上分流術(shù)后約60％病人只有很少或無(wú)向肝血流，l失去其選擇性；②冠腔靜脈分流術(shù)，l是將冠狀靜脈的食管支主干(胃左靜脈)直接或中聯(lián)一段自體靜脈吻合到下腔靜脈，l即直接引流食管胃底曲張靜脈。因手術(shù)失敗率較高，l現(xiàn)已很少應(yīng)用。