脾切除術(shù)

自1991年腹腔鏡脾切除術(shù)被報(bào)道以來，由于其具有創(chuàng)傷小、出血少、輸血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低和手術(shù)死亡率低等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛認(rèn)可。腹腔鏡脾切除術(shù)需要醫(yī)師在具有開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上經(jīng)過嚴(yán)格的腹腔鏡技術(shù)訓(xùn)練才能完成。由于術(shù)中可能出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，以往僅在我國一些大的醫(yī)療中心開展。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和腹腔鏡器械的發(fā)展，越來越多的中小醫(yī)院也相繼開展腹腔鏡脾切除術(shù)，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也逐漸增多[1]。本文結(jié)合第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科近10年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，對腹腔鏡脾切除術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方式、并發(fā)癥進(jìn)行初步闡述。 一、手術(shù)適應(yīng)證 隨著人們對脾臟病理學(xué)認(rèn)識(shí)的加深和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脾切除術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。1549年，意大利1 例脾腫大的瘧疾患者行首例開腹脾切除術(shù)，手術(shù)順利并取得良好的療效[2]。隨后由于大規(guī)模戰(zhàn)爭的出現(xiàn)，脾切除術(shù)主要應(yīng)用于脾外傷患者。1826年報(bào)道了開腹脾切除治療伴有腹腔積液的脾腫瘤性疾病，但患者在圍手術(shù)期死亡。1881年報(bào)道了開腹脾切除治療白血病并取得滿意療效[2]。自此，脾切除術(shù)廣泛應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病治療，特別是原發(fā)性血小板減少性紫癜。 理論上，開腹脾切除術(shù)的適應(yīng)證就是腹腔鏡脾切除術(shù)的適應(yīng)證，但腹腔鏡脾切除術(shù)仍有一些相對禁忌證：（1）門靜脈高壓性病理脾。芝加哥洛約拉大學(xué)醫(yī)療中心將門靜脈高壓性病理脾列為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證[3]。也有學(xué)者認(rèn)為門靜脈高壓性病理脾進(jìn)行腹腔鏡脾切除術(shù)是安全和有效的[4]。本中心2008年至2014年共完成全腹腔鏡脾切除術(shù)247例，其中包括門靜脈高壓性病理脾175例。（2）巨脾。目前把長徑超過20 cm或重量超過1 000 g的脾臟定義為巨脾，超過22 cm或重量超過1 200 g定義為超巨脾。有學(xué)者認(rèn)為，脾長徑超過25 cm、越過腹中線，或進(jìn)入盆腔是腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證[5]。然而，在本中心脾長徑超過25 cm仍作為適應(yīng)證，目前共完成36例，中轉(zhuǎn)開腹6例，無一例死亡。（3）脾周圍炎嚴(yán)重、血管走行紊亂、解剖結(jié)構(gòu)混亂。本中心共對5 例區(qū)域性門靜脈高壓癥伴上消化道出血的患者行腹腔鏡下探查，中轉(zhuǎn)開腹3 例?？傊?，腹腔鏡脾切除術(shù)的適應(yīng)證選擇需根據(jù)術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)來確定，關(guān)鍵不是病種和脾臟大小，而是安全地完成手術(shù)，不發(fā)生或少發(fā)生并發(fā)癥[6]。