快速上手之血分析七步法

血?dú)夥治鲈诤粑剖且豁?xiàng)非常常用的檢測項(xiàng)目，其測定結(jié)果可為心、肺疾病和各種危重疾病患者提供診斷和治療的依據(jù)。所以每個(gè)呼吸科醫(yī)生都應(yīng)該全面掌握血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷。

作者：李賀 

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

　　下面介紹一下七步法血?dú)夥治?br/>
第一步：判斷有無呼吸衰竭

　　

　　根據(jù)PaO2和PaCO2水平判斷

　　PaO2<60mmHg即可診斷呼吸衰竭，如伴PaCO2↑則為II型呼吸衰竭，如不伴有PaCO2↑，則為I型呼吸衰竭

　　PaO2處于60~80 mmHg之間為低氧血癥。

第二步：是否存在酸堿平衡紊亂？

　　pH<7.35為酸血癥：pH>7.45為堿血癥

　　通常這就是原發(fā)異常

　　謹(jǐn)記：即使pH值在正常范圍，也可能存在酸堿平衡紊亂，可能是機(jī)體代償?shù)慕Y(jié)果。

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變方向與PaO2改變方向的關(guān)系如何？

　　動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35~45 mmHg,平均40 mmHg （4.67~6.0 kPa）。

　　PaCO2代表肺泡通氣功能：

　?。?）當(dāng)PaCO2>50 mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰；

　?。?）當(dāng)PaCO2<35 mmHg為肺泡通氣過度，為呼吸性堿中毒，也可見于Ⅰ型呼衰。

　　碳酸氫（HCO3-）：

　　當(dāng)HCO3-<22 mmol/L時(shí)，可為代謝性酸中毒；

　　當(dāng)HCO3->27 mmol/L時(shí)，可為代謝性堿中毒；

　　堿過剩（BE）：是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量。0?3 mmol/L

　　BE正值時(shí)表示緩沖堿增加；BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失。注意：BE值不受呼吸因素的影響，只反應(yīng)代謝的改變。

　　這時(shí)你會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)律，原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2 改變方向相同，但這種情況只發(fā)生在機(jī)體只存在一種酸堿平衡紊亂時(shí)，如機(jī)體有雙重甚至三重酸堿紊亂，該規(guī)律不適用。

第四步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?br/>
　　在單純性酸堿紊亂時(shí)，HCO3-/H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。

　　而在混合性酸堿紊亂時(shí)，HCO3-/H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量則為又一個(gè)原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼發(fā)性變化”.

　　代償預(yù)計(jì)值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算

　　“繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。

 

第五步：如果存在代謝性酸中毒，則計(jì)算陰離子間隙

　　AG = [Na ]-（[Cl-] [HCO3-]）=12?2

　　根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。②高血氯，正常AG性代謝性酸中毒。

第六步：看AG:定二、三重性酸堿紊亂

　　當(dāng)高AG性代酸時(shí)，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3-的下降值時(shí)，既ΔAG=ΔHCO3-,于是由AG派生出一個(gè)潛在HCO3-的概念。

潛在HCO3-= AG 實(shí)測HCO3-。當(dāng)潛在HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-示有代鹼存在。

　　即：如果ΔAG/Δ[HCO3-]<1.0,則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒

　　如果ΔAG/Δ[HCO3-]>2.0,則可能并存代謝性堿中毒

第七步：結(jié)合患者情況，找出病因

　　判斷出酸堿平衡紊亂還不夠，還要進(jìn)一步了解各酸堿平衡紊亂的原因，從而做出相應(yīng)的糾正

　　呼吸性酸中毒病因

　　1、氣道梗阻：COPD、哮喘、其他阻塞性肺疾病；

　　2、CNS抑制：睡眠呼吸障礙（OSAS）；

　　3、通氣受限：CO2產(chǎn)量增加、震顫、寒戰(zhàn)、癲癇、惡性高熱、高代謝、碳水化合物攝入增加；

　　4、錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置。

　　呼吸性堿中毒病因

　　1、CNS刺激：發(fā)熱、疼痛、恐懼、焦慮、CVA、腦水腫、腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、CNS感染；

　　2、低氧血癥或缺氧：肺疾病、嚴(yán)重貧血、低FiO2；

　　3、化學(xué)感受器刺激：肺水腫、胸腔積液、肺炎、氣胸、肺動(dòng)脈栓塞；

　　4、藥物、激素：水楊酸、兒茶酚胺、安宮黃體酮、黃體激素；

     5、其它：妊娠、肝臟疾病全身性感染， 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置。

　　代謝性堿中毒病因

　　1、低血容量伴Cl- 缺乏：1）GI 丟失H :嘔吐、胃腸吸引、絨毛腺瘤、腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體；2）腎臟丟失H :袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、CO2潴留后（尤其開始機(jī)械通氣后）。

　　2、低血容量、腎臟丟失H : 水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征）、醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、ACTH過量、外源性皮質(zhì)激素、高腎素血癥、嚴(yán)重低鉀血癥、腎動(dòng)脈狹窄、碳酸鹽治療。

　　代謝性酸中毒病因

　　1、高AG:甲醇中毒、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、酒精性酮癥酸中毒、饑餓性酮癥酸中毒、三聚乙醛中毒、乳酸酸中毒、水楊酸中毒。

　　2、1）AG正常：GI 丟失HCO3- 腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道；2）腎臟丟失 HCO3- 近端 RTA 碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）；3）腎小管疾病 ATN,慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)端RTA, 醛固酮抑制劑或缺乏， 輸注 NaCl,TPN,輸注 NH4 。