【股骨頭壞死】第十講 預(yù)測股骨頭壞死塌陷的方法（二）

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心 龐智暉主任醫(yī)師、教授

2. 基于MRI進(jìn)行塌陷預(yù)測 MRI對股骨頭壞死早期的病理變化極其敏感，是診斷股骨頭壞死最佳的影像學(xué)方法且特異性高，對其塌陷預(yù)測同樣具有重要意義,主要預(yù)測指標(biāo)包括：壞死部位、壞死角度、壞死面積、以及信號特點(diǎn)等。 2.1根據(jù)壞死部位進(jìn)行塌陷預(yù)測 Sugano等基于MRI T1正中冠狀位的改良了Ohzono的正位分型法（圖3B），根據(jù)股骨頭MRI Tl加權(quán)正中冠狀位圖像顯示的壞死范圍，將股骨頭壞死分為3型 (圖3B)。Sugano等平均隨訪5年16髖股骨頭壞死患者，發(fā)現(xiàn)C型在2～5年內(nèi)全部塌陷。因此認(rèn)為：冠狀位及矢狀位的壞死范圍均超過50％的C型壞死股骨頭塌陷的危險(xiǎn)性很大。由于MRI Tl加權(quán)圖像對壞死病灶邊界判斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于平片，因此認(rèn)為Sugano基于MRI的改良正位分型法比Ohzono的正位分型法有較大的進(jìn)步。張萌萌基于MR圖像測量壞死區(qū)九個(gè)象限的體積比，總結(jié)出股骨頭外上象限是股骨頭壞死塌陷的主要部位。李子榮等應(yīng)用MR圖像評估股骨頭壞死是否會塌陷的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)與壞死灶是否累及股骨頭外側(cè)柱相關(guān)性大。 2.2根據(jù)壞死角度進(jìn)行塌陷預(yù)測(壞死范圍指數(shù)法) 顧涵身等基于MR圖像應(yīng)用壞死范圍指數(shù)法測量壞死角度，比較股骨頭壞死塌陷組與非塌陷組的差異，得出壞死范圍與塌陷風(fēng)險(xiǎn)有極大相關(guān)性，壞死范圍指數(shù)大于40時(shí)股骨頭塌陷風(fēng)險(xiǎn)較大；壞死范圍指數(shù)小于30時(shí)，無股骨頭塌陷的危險(xiǎn)，介于之間時(shí)股骨頭塌陷率為45%。總結(jié)為壞死范圍指數(shù)法臨床可操作性強(qiáng)、簡便易行，在一定程度上反映了股骨頭壞死的三維特點(diǎn)，但最大的缺陷是對于大范圍壞死，加上壞死灶的立體形態(tài)不規(guī)則，無論是MRI的正中層面還是壞死區(qū)最大面積層面都不能準(zhǔn)確反映壞死病灶的立體容積特征。 2.3根據(jù)壞死面積或體積百分比進(jìn)行塌陷預(yù)測 壞死面積百分比法是指在MRI上算出總壞死面積和股骨頭總面積，再用前者除以后者。趙鳳朝等通過隨訪38髖（27例）至少24個(gè)月來比較壞死面積百分比法和壞死范圍指數(shù)法對塌陷的預(yù)測價(jià)值，應(yīng)用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析提示前者比后者更能準(zhǔn)確地預(yù)測塌陷風(fēng)險(xiǎn)。張萌萌也基于MR圖像測量壞死區(qū)總壞死體積百分比，發(fā)現(xiàn)其最佳診斷界值為19.51%，靈敏度為93.5%。 2.4根據(jù)壞死信號特點(diǎn)進(jìn)行塌陷預(yù)測 Kokubo等比較了MRI和核素骨掃描（RS）兩種手段對于倫琴射線表現(xiàn)正常的早期股骨頭壞死的塌陷預(yù)測的效力。根據(jù)MRI T1加權(quán)圖像的低信號分布及特點(diǎn)將早期股骨頭壞死分為分為5型。(圖4).他們隨訪55髖（37例）2年以上，所有病例都沒有進(jìn)行外科干預(yù)，發(fā)現(xiàn)69％的C型發(fā)生塌陷，而其他4型均未發(fā)生塌陷，因此認(rèn)為在判斷塌陷風(fēng)險(xiǎn)方面MRI比核素掃描更有用，尤其是在MRI的正中冠狀位圖像中有帶樣低信號帶橫穿過股骨頭，提示塌陷的風(fēng)險(xiǎn)較大。Takatori等觀察了32髖（25例）的股骨頭壞死，MRI的早期發(fā)現(xiàn)為帶樣低信號區(qū)，生存量表和生存曲線顯示：帶有橫穿股骨頭中部的低信號帶的股骨頭發(fā)生塌陷的危險(xiǎn)性大。同時(shí)發(fā)現(xiàn)如果硬化帶的位置既在負(fù)重區(qū)下，又從中部穿過股骨頭者塌陷的危險(xiǎn)性最大。事實(shí)也證明，硬化帶既是預(yù)防或延緩塌陷的因素，也是中斷壞死灶修復(fù)的因素。

圖4 X線異常前股骨頭壞死MRI異常的五種類型：A型為股骨頭內(nèi)廣泛低信號（圖4A），B型為頭外上方有低信號區(qū)域（圖4B），C型為頭內(nèi)橫行低信號帶(圖4C)，D型為頭內(nèi)散在不均勻斑點(diǎn)低信號(圖4D和4E)，E型為股骨頭遠(yuǎn)端有低信號區(qū)(圖4F)。

小結(jié)：MRI在股骨頭壞死塌陷預(yù)測方面有較大價(jià)值，塌陷風(fēng)險(xiǎn)與壞死范圍和定位密切相關(guān)，壞死范圍越大、壞死定位越靠近股骨頭負(fù)重區(qū)，其塌陷風(fēng)險(xiǎn)就越大，盡管如此目前臨床個(gè)體化準(zhǔn)確預(yù)測塌陷仍然十分困難。有一些大范圍壞死病例經(jīng)過多年隨訪未仍未發(fā)生塌陷，這暗示：除了這些影像學(xué)因素，塌陷還與其它因素相關(guān)，特別是與個(gè)體化差異、髖關(guān)節(jié)載荷等生物力學(xué)因素相關(guān)。因此引入先進(jìn)的生物力學(xué)研究方法將有助于全面認(rèn)識塌陷規(guī)律，提高塌陷預(yù)測的準(zhǔn)確性。