認(rèn)識(shí)限制形心肌病

在2015年中國心臟大會(huì)上，北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲教授做了題為“限制型心肌病”的精彩報(bào)告，對(duì)限制型心肌病的定義、分型、發(fā)病機(jī)制及治療策略進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

一、限制型心肌病的定義

限制型心肌病的定義是心室充盈限制，雙心室舒張期內(nèi)徑減小伴收縮功能正?；蚪咏?，此類疾病多為特發(fā)性或伴有其他疾病，如淀粉樣變、心內(nèi)膜心肌病。納入1000余例心肌病患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，限制型心肌病發(fā)病率在約為2.2%，其中HIV感染者的死亡率最高。

該病通常分為心肌浸潤型（特發(fā)性、家族性心肌病）、浸潤型（淀粉樣變、結(jié)節(jié)?。?、Storage Disease（血色病、Fabry病及糖原累積?。┡c心內(nèi)膜心肌?。ㄐ膬?nèi)膜心肌纖維化、高嗜酸細(xì)胞綜合征、類癌心臟病、放射性心肌病及藥物性心肌病[蒽環(huán)類毒性作用]）。

二、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

限制型心肌病左/右室功能受損，使得雙室充盈壓明顯升高，進(jìn)而引起左心衰、肺動(dòng)脈高壓及右心衰，出現(xiàn)雙房增大、房性心律失常，易發(fā)血栓及栓塞并發(fā)癥。因此，患者多表現(xiàn)出心衰癥狀，如心悸、氣短、呼吸困難、活動(dòng)耐力差，出現(xiàn)Kussmaul征、肺羅音、房室瓣關(guān)閉不全及水腫、腹水；超聲檢查提示左室肥厚、心房擴(kuò)大，左室腔小或正常大小、收縮功能正常與心包積液。

此外，縮窄性心包炎患者CT/MRI檢查提示心包增厚，胸部X線提示心包鈣化，ECHO提示典型征象；限制型心肌病患者心電圖出現(xiàn)心房纖顫，ECHO提示雙房增大，心肌浸潤室壁增厚僵硬，心肌特殊回聲，組織多普勒檢查發(fā)現(xiàn)限制性左室舒張功能受損（e/a＞1），等容舒張期（IVRT）縮短，BNP升高是縮窄性心包炎的5倍。

特發(fā)性限制型心肌病病因不明，治療比較困難，主要治療液體潴留，支持治療改善癥狀和改善生活治療，繼發(fā)性限制型心肌病病因治療：血色病的去鐵治療，F(xiàn)abry病的酶替代治療。

三、心臟淀粉樣變

心臟淀粉樣變是一種常見的全身性繼發(fā)性限制型心肌病，由不可溶性淀粉樣蛋白沉積于組織中細(xì)胞間所致。原發(fā)性淀粉樣變來源于漿細(xì)胞的單克隆免疫球蛋白輕鏈（稱為AL淀粉樣物質(zhì)），常伴為多發(fā)性骨髓瘤，50%有心臟受累；繼發(fā)性淀粉樣變由非免疫性球蛋白（AA）沉積所致，見于各種慢性炎癥性疾病，不足10%患者心臟受累。男性患者多于女性，且多發(fā)于30歲以后。臨床表現(xiàn)多為限制型心肌?。ㄗ畛Ｒ姡?、充血性心力衰竭、體位性低血壓（10%）、心律失常（50%~85%）、心絞痛、瓣膜病及多發(fā)性骨髓瘤（12%~15%）。

實(shí)驗(yàn)室檢查 血檢提示血清M蛋白，尿液中輕鏈（κ/λ）增高，即可診斷為AL型，若無M蛋白則無法診斷。心電圖檢查提示明顯低電壓、胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。病理檢查（心內(nèi)膜心肌活檢、腹壁脂肪、齒齦、直腸、腎、骨髓）剛果紅染色陽性。

淀粉樣變可分為：①免疫球蛋白輕鏈型（AL），原發(fā)性，心臟受累最多；②繼發(fā)性，非免疫球蛋白（AA蛋白）淀粉樣物質(zhì)沉積，心臟受累少見；③遺傳性，淀粉樣物質(zhì)為突變的甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（TTR），第2大類型心臟淀粉樣變，常染色體顯性遺傳病，累及心臟、腎、神經(jīng)，40歲以后發(fā)??；④老年系統(tǒng)性淀粉樣變（SSA），淀粉樣物質(zhì)為野生型TTR，多見于80歲以上人群，主要累及心房，病程良性；⑤血透相關(guān)性淀粉樣變，β2微球蛋白在關(guān)節(jié)和骨骼異常沉積，少數(shù)累計(jì)心臟。

淀粉樣變治療常包括馬法蘭 地塞米松、沙利度胺 地塞米松或 環(huán)磷酰胺或自體干細(xì)胞移植，還需加以心臟癥狀的對(duì)癥治療，不使用地高辛。

四、血色?。ㄑ林。?br/>
血色病是由過多鐵質(zhì)沉著在臟器組織而引起不同程度的基質(zhì)細(xì)胞破壞、纖維組織增生及臟器功能障礙的疾病。該病分為特發(fā)性和繼發(fā)性，前者為先天性代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)鐵過度蓄積，為常染色體隱性遺傳，某些等位基因突變?cè)诒睔W血統(tǒng)中常見；后者常由大量輸血、長期內(nèi)服鐵劑、慢性酒癖并攝入含鐵飲食或某些血液病所致。40~60歲人群多見，20歲前發(fā)病者罕見，男性多發(fā)。

患者常表現(xiàn)出全身皮膚色素沉著、糖尿病及肝硬變。心臟受累臨床表現(xiàn)包括心律失常（室上性心律失常多見，房室傳導(dǎo)阻滯和室性快速型心律失常少見）、及心力衰竭（限制型心肌病、擴(kuò)張性心肌病，對(duì)放血療法以外的一般治療措施反應(yīng)差）。

實(shí)驗(yàn)室檢查 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度有助于該病的篩查，血清鐵常高達(dá)200 ug/dl以上，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞60%即可確診（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度=血清鐵/總鐵結(jié)合力，正常范圍：20%~55%）。肝臟和心臟MRI可提示鐵負(fù)荷過度，心內(nèi)膜心肌活檢有助于明確診斷，治療方法常為反復(fù)靜脈放血。

五、嗜酸細(xì)胞增多癥與心內(nèi)膜心肌病

嗜酸細(xì)胞增多癥（HES）定義為外周血嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值＞1.5x109/L，持續(xù)6個(gè)月以上，伴有器官或組織受到侵犯。該病分為繼發(fā)性和特發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多癥，繼發(fā)性疾病包括變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟ^敏性哮喘及過敏性皮炎）、免疫性疾病、腫瘤性疾病與寄生蟲病，原發(fā)性疾病包括急性白血病、慢性嗜酸細(xì)胞白血病、MDS、基因異常及特發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多癥。

HES常見臨床表現(xiàn)包括皮疹、呼吸系統(tǒng)（咳嗽、氣短、肺部浸潤性病變）、消化道（消化道出血、梗阻、活檢證實(shí)嗜酸細(xì)胞浸潤）、神經(jīng)系統(tǒng)（累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)）及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和全身癥狀（發(fā)熱、消瘦、乏力、淋巴結(jié)及肝脾腫大）。

心內(nèi)膜心肌病患者死亡率較高，死亡原因多為累及心肌、心內(nèi)膜、瓣膜、冠狀動(dòng)脈及小動(dòng)脈，患者多表現(xiàn)為心衰、心律失常及多發(fā)性動(dòng)脈靜脈血栓，少數(shù)AMI起病。心臟病理改變分為3期：急性炎癥浸潤期（5~6個(gè)月）、血栓形成期（10個(gè)月）及纖維化期（24個(gè)月左右），患者心尖閉鎖、心室充盈壓升高，出現(xiàn)右心衰竭、水腫及腹水。發(fā)病機(jī)制為嗜酸性粒細(xì)胞增多癥參與了心肌病的發(fā)生，直接浸潤組織或釋放毒性因子。Loffler心肌炎患者外周血中見到脫顆粒嗜酸細(xì)胞，其顆粒含有心臟毒性物質(zhì)，導(dǎo)致EMD壞死。一旦嗜酸細(xì)胞增多消失，就會(huì)進(jìn)入血栓栓塞和纖維化階段。

心內(nèi)膜心肌病常使用激素和細(xì)胞毒藥物治療，如羥基脲，難治性患者也可使用干擾素進(jìn)行輔助治療，采用利尿劑、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療心衰癥狀，注意抗凝治療；纖維化嚴(yán)重者手術(shù)切除心內(nèi)膜，瓣膜受損者行換瓣或瓣膜修補(bǔ)術(shù)。

我們對(duì)心肌病病因的認(rèn)識(shí)還比較少，大多數(shù)心肌病是特發(fā)性的，而且治療存在很大挑戰(zhàn)。目前我們多從遺傳和干細(xì)胞方面探索病因、自然病程以及有潛力的治療方法。