葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫的藥物治療

在CCOS“眼免疫學(xué)葡萄膜病繼教”專場，北京協(xié)和醫(yī)院張美芬教授結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，就葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫（UME）的藥物治療進(jìn)行了詳細(xì)介紹。UME的發(fā)生率為20%~30%，UME會導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損，并且遷延易復(fù)發(fā)。目前有關(guān)葡萄膜炎繼發(fā)UME的機(jī)制尚不明確，可能與血管內(nèi)皮損傷、炎性介質(zhì)、血管內(nèi)皮生長因子等有關(guān)。

葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫的分類

UME可分為囊樣黃斑水腫、彌漫性黃斑水腫及黃斑區(qū)囊腔（見圖）。

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葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫的治療

對UME應(yīng)盡早治療，因?yàn)殚L期黃斑水腫會造成感光細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致永久性視力喪失。治療用藥包括糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑。

糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素為非感染性葡萄糖膜炎的一線用藥，長期應(yīng)用有不良反應(yīng)，用藥方式包括局部用藥和全身用藥。

經(jīng)典糖皮質(zhì)激素用藥方式：經(jīng)典糖皮質(zhì)激素用藥方式包括球周注射曲安奈德（POTA）、玻璃體腔注射曲安奈德（IVTA）、口服糖皮質(zhì)激素，這些用藥方式的作用特點(diǎn)及不良反應(yīng)見表(略，需全文PDF，請回復(fù)此微信與《眼科學(xué)大查房》編輯部聯(lián)系)。Leder等的研究表明，采用POTA（40 mg）治療UME，首次注射后53%的UME消退，在平均20.2周時，53%復(fù)發(fā)（Am J Ophathalmol 2011; 152: 441-443）。Sallam等的研究表明，采用IVTA（4 mg）治療UME，首次注射后88%的UME消退，在平均7個月時，所有患眼均復(fù)發(fā)（ActaOphthalmol 2012; 90: e323-e325）。與POTA相比，IVTA的藥物濃度高，治療UME更加有效，易引發(fā)白內(nèi)障及眼壓升高。其他局部糖皮質(zhì)激素用藥方式：①結(jié)膜下注射曲安奈德，張美芬教授指出她們醫(yī)院目前在試用該療法，其治療效果如下：能使64.9%的UME好轉(zhuǎn)，可使40.5%的UME痊愈，6個月內(nèi)30.4%的患眼復(fù)發(fā)，但再次注射有效；不良反應(yīng)為眼壓升高（平均7.8周時），首次注射后眼壓升高的發(fā)生率為24.3%。張美芬教授強(qiáng)調(diào)既往眼表激素敏感者禁用。對于年齡較大，單眼UME可考慮嘗試采用結(jié)膜下注射曲安奈德，此外，對于一些敏感的眼睛，例如糖尿病或葡萄膜炎患者，炎癥控制較好，但在白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)單眼黃斑水腫，也可嘗試結(jié)膜下注射曲安奈德，但并非100%有效。②玻璃體內(nèi)植入緩釋物，常用的植入物包括氟西奈德植入物（Retisert）和地塞米松植入物（Ozurdex）。Retisert含氟西奈德0.59 mg，2005年美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)將其用于治療非感染性后葡萄膜炎，能有效控制炎癥、改善患者視力，減少炎癥復(fù)發(fā)，作用持久（3年）。在藥物失效后，可再次植入，但不良反應(yīng)明顯，包括白內(nèi)障形成及眼壓升高。Ozurdex含地塞米松0.7 mg，能有效控制黃斑水腫，改善患者視力，藥效為6個月，目前在我國還未上市，在藥物失效后可再次植入，不良反應(yīng)少，包括白內(nèi)障形成及眼壓升高。

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療：口服劑量為1~1.2 kg?kg-1?d-1，能有效控制黃斑水腫，但可復(fù)發(fā)。與免疫抑制劑聯(lián)用，能減少UME復(fù)發(fā)。

免疫抑制劑

免疫抑制劑包括抗代謝藥物和T細(xì)胞抑制劑，其中抗代謝藥物包括硫唑嘌呤、氨甲喋呤及麥考酚酸酯，T細(xì)胞抑制劑包括環(huán)孢素。

生物制劑

常用的生物制劑包括抗血管內(nèi)皮生長因子藥物、干擾素α、腫瘤壞死因子拮抗劑。

抗血管內(nèi)皮生長因子藥物：使用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物能降低血管通透性，常用的藥物包括雷珠單抗和貝伐珠單抗。兩項(xiàng)小樣本量、非盲、非對照試驗(yàn)顯示，采用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物能治療頑固性UME，應(yīng)用該藥所致的全身及眼部不良反應(yīng)少。張美芬教授指出，依據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)，對于感染性黃斑水腫，更傾向于選擇抗血管內(nèi)皮生長因子藥物。干擾素α：張美芬教授指出，她們很少應(yīng)用干擾素α，但是有小樣本量、非盲、非對照試驗(yàn)顯示，干擾素α治療頑固性UME有效，但可引起流感樣癥狀、脫發(fā)、厭食及體重下降等不良反應(yīng)。抗腫瘤壞死因子抗體：采用抗腫瘤壞死因子抗體能抗炎、降低腫瘤壞死因子水平。有小樣本量、非盲、非對照試驗(yàn)表明，采用該藥治療炎癥活躍期UME有效。目前越來越多地采用該藥進(jìn)行治療。多數(shù)情況下，采用全身用藥，不良反應(yīng)包括感染、充血性心力衰竭、惡性腫瘤。曾有一篇論文的作者介紹了玻璃體腔給藥，相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在Retina上，該方法很少得到應(yīng)用，其不良反應(yīng)包括炎癥和視網(wǎng)膜毒性。