慢性腎功能衰竭的臨床檢驗診斷

  【一般檢驗項目】 

        1．尿常規(guī) 

        (1)測定方法：干化學(xué)分析及尿沉渣鏡檢。 

        (2)標(biāo)本：以晨尿為佳。 

        (3)參考值：pH4．5～8.0；尿蛋白陰性；亞硝酸鹽陰性；白細(xì)胞0～5／HP；紅細(xì)胞0～3／HP。比重(SG)：1．003～1．030。 

        (4)臨床診斷價值和評價：尿常規(guī)改變可因基礎(chǔ)病因不同而有所差異，可有蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型，也可以改變不明顯。尿蛋白多在“ ～ ”之間．尿比重多在1．018以下，尿毒癥時固定在1010～1．012之間，夜間尿量多于日間尿量。尿沉渣檢查，可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞及顆粒管型，也可有蠟樣管型。 

        2．24h尿蛋白定量 

        (1)測定方法：雙縮脲法、染料結(jié)合法。 

        (2)標(biāo)本采集和要求：24h尿液。 

        (3)參考值：≤150mg/24h,尿液中蛋白質(zhì)含量超過l50mg／24h的，稱為蛋白尿。 

        (4)臨床診斷價值和評價：在初級診療過程中無需收集24h尿液進行尿蛋白定量，大多數(shù)情況用尿試紙條檢測蛋白尿，如果試紙檢測為陽性結(jié)果(1 或更強)，就應(yīng)將尿樣(最好是晨尿)送到實驗室進行總蛋白／肌酐或清蛋白／肌酐比值測定(依實驗室的實際情況選擇)。尿蛋白／肌酐比值>45mg／mmol或清蛋白／肌酐比值>30mg／mmol時，考慮尿蛋白陽性。對尿蛋白陽性的患者，應(yīng)通過分析晨尿樣本除外體位性蛋白尿。有2次以上尿蛋白陽性的患者(最好間隔1～2周復(fù)查)應(yīng)診斷為持續(xù)蛋白尿。慢性腎臟病患者檢測蛋白尿應(yīng)使用定量的方法。K／DOQI關(guān)于尿蛋白評價指南： 

        1)適用于成人和兒童的指南：①大多數(shù)情況下，任意尿可用于發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測成人或兒童蛋白尿。②通常不需要收集24h尿或夜間尿用于發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測成人或兒童蛋白尿。③最好檢查第一次晨尿，任意尿也可以用于檢查。④大多數(shù)情況用尿試紙條檢測蛋白尿。⑤如患者尿試紙檢查蛋白陽性(1 以上)，應(yīng)在3個月內(nèi)用定量的方法確定是否有蛋白尿(尿蛋白／尿肌酐，尿清蛋白／尿肌酐)。⑥一到兩周內(nèi)，患者兩次或兩次以上定量陽性,應(yīng)被診斷為持續(xù)性蛋白尿。⑦慢性腎臟病患者檢測蛋白尿應(yīng)使用定量的方法。 

        2)適用于成人的特殊指南：①對有慢性腎臟病高危因素的成人進行篩查，應(yīng)檢測任意尿的清蛋白，包括：清蛋白特異的試紙，計算清蛋白／肌酐。②對于慢性腎臟病的成人進行尿蛋白的監(jiān)測，應(yīng)用任意尿樣中的蛋白／肌酐，清蛋白／肌酐，如清蛋白／肌酐較高(>500～1000mg／g)，可應(yīng)用總蛋白／肌酐。 

        3．尿滲透壓 

        (1)測定方法：冰點下降法。 

        (2)參考值：600～1000mOsm／(kg?H20)。 

        (3)臨床診斷價值和評價： 

        l)尿滲透壓增高：高熱、脫水等所致腎前性少尿，葡萄糖尿等。 

        2)尿滲透壓降低：可見腎小管及問質(zhì)的損傷如急、慢性腎衰竭等，尿崩癥，慢性腎功能衰竭患者常因腎小管功能損害出現(xiàn)低比重及低滲透壓尿。 

        4．血常規(guī) 

        (1)測定方法：采用自動血液分析儀分析，采血2ml后應(yīng)立即將血液標(biāo)本注入含EDTA-K2的抗凝劑試管中，并充分混勻。 

        (2)標(biāo)本：全血。 

        (3)參考值：正常成人白細(xì)胞總數(shù)(4．0～10．0?109／L；紅細(xì)胞總數(shù)(3.5～5.5)?1012／L；血紅蛋白110～160g／L；血小板計數(shù)(100～300)?109／L。 

        (4)臨床診斷價值和評價：血紅蛋白一般在80g/L以下或40～60g／L，終末期可降至20～30g／L，可伴有血小板降低或白細(xì)胞偏高；白細(xì)胞正常，血小板正?；蚪档?，但功能下降。 

        5．血腎功能 

        (1)測定方法：酶偶聯(lián)連續(xù)監(jiān)測法和脲酶波氏法(尿素氮)，肌酐Jaffe反應(yīng)法或酶偶聯(lián)速率法。 

        (2)標(biāo)本：血清或血漿。 

        (3)參考值；血尿素氮2．86～8．20mmol／L(以尿素計);血肌酐男性44～103μmol／L，女性70～106μmol／LJaffe反應(yīng)法。 

        (4)臨床診斷價值和評價：尿素氮、肌酐增高。尿素氮水平受多種因素影響，特別是與攝人蛋白量有關(guān)，不能單獨作為衡量腎功能損害輕重的指標(biāo)。血肌酐水平一般比較穩(wěn)定，老年人、肌肉減少的患者，其水平偏低，應(yīng)結(jié)合臨床估計。 

        6.血電解質(zhì) 

        (1)測定方法：離子選擇性電極法(鉀、鈉、氯)，偶氮胂Ⅲ絡(luò)合比色法(總鈣)，Calmagite比色法(鎂)，磷鉬酸紫外法(磷)。 

        (2)標(biāo)本：血清。 

        (3)參考值：鉀3．50～5．30mmol／L；鈉136．0～145．0mmol／L；氯96．0～106．0mmol／L；總鈣2．08～2．60mmol／L(成人)，2．23～2．80mmol／L(兒童)；磷0．96～1．62mmol／L(成人)，145～2．10mmol／L(兒童)。 

        (4)臨床診斷價值和評價：血鈣<2．0mmol／L，血磷>1．7mmol／L。 

        7．總蛋白和清蛋白測定 

        (1)測定方法：雙縮脲法(總蛋白)，溴甲酚綠法(清蛋白)。 

        (2)標(biāo)本：血清。 

        (3)參考值：總蛋白60～80g／L，清蛋白40～55g／L(成人)。 

        (4)臨床診斷價值和評價：血漿蛋白可正常或降低，總蛋白<62g／L，清蛋白<30g／L。 

        8．血氣分析 

        (1)測定方法：參比電極法。 

        (2)標(biāo)本：肝素抗凝動脈血2ml。 

        (3)參考值：酸堿度(pH)：7．35～7．45；二氧化碳分壓(PCO2)：4．65～5.98kPa；氧分壓(PO2)：10．6～13．3kPa(成人隨年齡增長而減低)；血氧飽和度(SatO2)：95％～99％；血氧含量(CO2)：6．7～9．8mmol／L；血紅蛋白50％氧飽和時的氧分壓(PSO)：4.32～3．86kPa；二氧化碳總量(TCO2)：23～27mmol／L；實際碳酸氫根(AB)；21．4～27．3mmol／L和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)：21.3～24．8mmol／L，緩沖堿(BB)：42～54mmol／L，剩余堿(BE)：-3～ 3mmol／L；陰離子間隙(AG)：8．0～16．0mmol／L；血漿滲透壓：280．0～320．0mOsm／(Kg?H2O)。 

        (4)臨床診斷價值和評價：晚期常有pH值下降、AB、SB及BE均降低，PCO2呈代償性降低。 

        9.其他指標(biāo)(尿毒癥并發(fā)癥檢測) 

        慢性腎衰發(fā)展到尿毒癥時，其并發(fā)癥檢測指標(biāo)發(fā)生變化，PTH升高、血脂異常、出凝血延長、血尿酸增高、糖耐量減退等。在腎功能衰竭時，許多蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能由腎臟排出而蓄積在體內(nèi)，可引起中毒癥狀，這類物質(zhì)稱為尿毒癥的毒性物質(zhì)。除毒性物質(zhì)作用外．尿毒癥患者的癥狀可能還與水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。尿毒癥患者常有糖耐量降低，可能與患者血中存在胰島素拮抗物，使外周組織對胰島索反應(yīng)降低有關(guān)。尿毒癥患者食欲低下和飲食限制，同時毒性物質(zhì)使肝臟蛋白合成減少而分解增加，造成低清蛋白血癥。患者常有高脂血癥，主要是血清甘油三酯增高，這是由于胰島素拮抗物質(zhì)使肝合成甘油三酯增加，也可能與脂蛋白酶活性降低致使甘油三酯清除率降低有關(guān)。尿毒癥患者膚色較黑，有彌漫性黑色素沉著，皮膚上可有尿素結(jié)晶，稱為尿素霜。此外，患者常感皮膚瘙癢，可能與氮質(zhì)代謝產(chǎn)物刺激皮膚或甲狀旁腺激素分泌增加有關(guān)。尿毒癥時出現(xiàn)的許多癥狀和體征均與PTH含量增加密切相關(guān)。PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：①PTH可引起腎性骨營養(yǎng)不良；②PTH增多可引起皮膚瘙癢；③PTH增多可刺激胃酸分泌，促使?jié)儼l(fā)生；④血漿PTH持久異常增高，可引起周嗣神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害；⑤PTH可增加蛋白質(zhì)的分解，使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；⑥PTH可引起高脂血癥與貧血。 

　　

        【特殊檢驗項目】 

        1．腎小球濾過率(GFR) 

        (1)測定方法：記下受試者虹肌酐、年齡、體重、性別、種族{用全自動生化分析儀的酶法檢測受試者血肌酐。 

        (2)標(biāo)本采集和要求：血清。 

        (3)參考值：51～70ml／(min 1.73m2)為輕度損害；30～50ml／(min 1.73m2)為中度損害；小于30ml／(min 1.73m2)為重度損害；10～20ml／(min 1.73m2)為早期腎功能衰竭；5～10ml／(min 1.73m2)為晚期腎功能衰竭；<5ml／(min 1.73m2)為終末期腎功能衰竭。作為臨床治療的參考：<30～40ml／(min 1.73m2)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝人；≤30ml／(min 1.73m2)時噻嗪類利尿劑常無效；≤10ml／(min 1.73m2)時則應(yīng)進行人工透析治療。 

        (4)臨床診斷價值和評價；腎小球濾過率(GFR)是直接反映腎臟濾過功能、確診CRF分期的主要依據(jù)，自20世紀(jì)80年代以來，同位素法被公認(rèn)為檢測GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，但其放射性污染、價格、設(shè)備等因素很大程度限制了臨床使用范圍。目前血清肌酐(Scr)仍是應(yīng)用最廣泛的腎功能檢測指標(biāo)，但靈敏度較低。血清肌酐水平不應(yīng)單獨作為評價腎功能的指標(biāo)。用收集尿液(4h，24h)的方法測定GFR不方便，易出現(xiàn)標(biāo)本收集誤差，不比通過預(yù)測方程估算準(zhǔn)確性好，但能為我們提供以下信息：①估計特殊飲食者的GFR(例如：素食，補充肌酸等)，或特殊肌肉容量者的GFR(例如：截肢，營養(yǎng)不良，肌肉消耗等)；②評估飲食和營養(yǎng)狀態(tài)；③判定是否需要開始透析治療。目前國際上較公認(rèn)MDRD公式和Cockcroft-Cault公式計算GFR(eGFR)。這些公式計算中參考了受試者血肌酐、年齡、體重、性別、種旗等因素。MDRD方程：GFR=186?(Scr)-1.54年齡-0.203?(0.742，女性)?(1．210，非裔美國人)；Cockcroft-Cault方程：肌酐清除率(min 1.73m2)=(140-年齡)?體重(0．85，女性)／(72?Scr)，用1.73m2體表面積標(biāo)準(zhǔn)化。 

        2．清蛋白／肌酐 

        (1)測定方法：采用放射免疫測定法或散射免疫比濁法測定尿清蛋白，Jaffe反應(yīng)法或酶偶聯(lián)速率法測定肌酐。 

        (2)標(biāo)本：隨機尿。 

        (3)參考值:<30mg／mmol。 

        (4)臨床診斷價值和評價：在初級診療過程中無需收集24h尿液進行尿蛋白定量。如果試紙檢測為陽性結(jié)果(1 或更強)，就應(yīng)將尿樣(最好是晨尿)送到實驗室進行總蛋白／肌酐或清蛋白／肌酐比值測定(依實驗室的實際情況選擇)。尿蛋白／肌酐比值>45mg／mmol或清蛋白／肌酐比值>30mg／mmol時，考慮蛋白尿為陽性。對尿蛋白陽性的患者，應(yīng)通過分析晨尿樣本除外體位性蛋白尿。1～2周內(nèi)有2次以上蛋白尿陽性的患者應(yīng)診斷為持續(xù)蛋白尿。對慢性腎病患者，有明顯蛋白尿的患者(尿蛋白，肌酐>100mg／mmol)應(yīng)當(dāng)考慮進行腎活檢。蛋白尿水平較低(尿蛋白／肌酐比值為45～100mg／mmol)且同時出現(xiàn)血尿的患者，也應(yīng)當(dāng)考慮進行腎活檢。僅出現(xiàn)鏡下血尿但沒有或有少量蛋白尿患者不需行腎活檢，但是應(yīng)懷疑其有慢性腎病。①對有慢性腎臟病高危因素的成人進行篩查，應(yīng)檢測任意尿的清蛋白，包括：清蛋白特異的試紙，計算清蛋白／肌酐。②對于慢性腎臟病的成人進行尿蛋白的監(jiān)測，應(yīng)用任意尿樣中的蛋白／肌酐。清蛋白／肌酐；如清蛋白／肌酐較高(>500～1000mg／g)，可應(yīng)用總蛋白／肌酐。 

        3．胱抑素C 

        (1)測定方法：乳膠增強散射免疫比濁法。 

        (2)標(biāo)本采集和要求：血清。 

        (3)參考值：0．6～1．2mg,／L(1～50歲)，0．6～1．55mg／L(>50歲)。 

        (4)臨床診斷價值和評價：胱抑素C(也稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C)是一種由120個氨基酸組成、分子量為13kD、非糖基化的小分子堿性蛋白，血漿中帶正電荷。人的胱抑素C基因片段位于20號染色體上，其基因序列在大多數(shù)組織中能穩(wěn)定表達(dá)，無組織特異性。人體幾乎所有有核細(xì)胞均可產(chǎn)生胱抑素C，且生成速度穩(wěn)定、不受炎癥、飲食、體重以及肝功能變化的影響。 

        血清胱抑索C是一個比較接近理想的反映腎小球濾過功能的內(nèi)源性標(biāo)志物，而腎小球濾過率(GFR)是反映腎功能的一項重要指標(biāo)。巳知理想的可作為GFR的標(biāo)志物應(yīng)具有如下性質(zhì):①不與血漿蛋白結(jié)合，能從腎小球自由濾過；②不被腎小管重吸收或分泌；③腎臟是唯一的排泄器官；④內(nèi)源性標(biāo)志物從組織釋放人血流的速率恒定，外源性物質(zhì)則不在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化、無毒性。胱抑索C可經(jīng)腎小球自由濾過，在近端腎小管上皮細(xì)胞被完全分解代謝，不再重返血流，也不被腎小管上皮細(xì)胞分泌，腎臟是唯一清除循環(huán)中胱抑索C的器官，機體產(chǎn)生胱抑索C速率也相當(dāng)恒定。研究資料已表明，胱抑素C是較血清肌酐有更高的敏感性和特異性，較為理想的反映GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物。 

        血清胱抑素C與血清肌酐相比，不受性別和肌肉組織的影響。50歲以下個體，當(dāng)GFR下降到80ml／(min?1.73m2)以下，血清胱抑素C即有顯著升高。胱抑素C對鑒別正常GFR比肌酐有更高的臨床特異性。也有研究者建議用血清胱抑素C代替肌酐清除率作為癌癥患者化療前的篩選試驗，并用于GFR下降患者化療藥物劑量的調(diào)整。血清胱抑素C對評價可能有腎毒性的藥物對治療者GFR的影響，對Ⅱ型糖尿病患者早期腎功能受損的檢測效果，對及時、準(zhǔn)確反映移植腎功能均比血清肌酐更敏感可靠。