老年人亞臨床甲減需治療嗎

亞臨床甲狀腺功能減退（甲減）是一個實驗室診斷，定義為血清促甲狀腺激素（TSH）升高，游離甲狀腺素（FT4）正常，患者可以沒有任何甲狀腺功能異常的癥狀和體征。根據TSH值，亞臨床甲減可分為輕度亞臨床甲減（TSH參考值上限~9.9mIU/L，占75%以上）和重度亞臨床甲減（TSH≥10mIU/L）。

診斷標準宜放寬

成人亞臨床甲減的患病率為1.3%~10%。影響患病率的因素包括年齡、性別、體重指數、種族、碘營養(yǎng)狀況、TSH診斷界限等。其中年齡和TSH診斷上限的界定對診斷影響最明顯?，F(xiàn)有研究顯示，隨著年齡的增加，亞臨床甲減患病率增加，女性更明顯。從臨床意義來看，多數專家認為亞臨床甲減代表的是一種早期、輕度的甲狀腺功能衰竭；也有專家認為，單純血清TSH升高是機體的一種代償表現(xiàn)。不伴有自身免疫甲狀腺炎血清學證據的個體，隨著年齡的增長，發(fā)生TSH>3.0mlU/L的幾率增加。年齡超過80歲的老年人，TSH值在2.5~4.5mlU/L者為23.9%，TSH 值大于4.5mlU/L者為12％。這項研究提示，老年人TSH輕度升高可能并非亞臨床甲減，而只是正常老化的生理現(xiàn)象。所以，有學者建議，隨著年齡的增長，TSH的參考范圍應適當放寬，不宜將所有TSH輕度升高的患者歸為甲減，并予以甲狀腺激素治療。

  

不過，老年人TSH輕度升高究竟是單純老齡化所致，還是真正患有甲狀腺疾病？還需要通過大樣本的前瞻性研究來確定。

是否治療看兩點

一看轉歸 盡管亞臨床甲減能逆轉至正常，但是仍有患者進展為臨床甲減。綜合文獻，TSH>10 mlU/L、老齡化、女性、既往有頸部手術或放射治療史、TPOAb陽性，特別是TPOAb陽性同時碘攝入過量或TSH>2.5 mlU/L是亞臨床甲減進展為臨床甲減的預測因素。TSH≥10mlU/L與進展為臨床甲減獨立相關。也有研究顯示，基線TSH>8 mlU/L是進展為甲減的預測指標。

二看危害 老年人亞臨床甲減的危害是決定治療與否的主要因素。對于成人而言，當TSH>10 mIU/L時應啟動治療；對于TSH介于2.5~4.5mlU/L的亞臨床甲減患者，目前并沒有臨床終點的證據支持治療；TSH介于4.5~10mlU/L時，治療是否有益尚無定論。要根據患者的具體情況選擇個體化的治療方案。所以，目前存在較大爭議的是TSH水平介于實驗室參考范圍上限和10 mlU/L之間的亞臨床甲減患者。

老年亞臨床甲減患者可以參考成人甲減處理指南，具體考慮以下幾方面：（1）臨床甲減的癥狀體征（如疲乏無力、體重增加、大便硬結、記憶減退、皮膚干燥等）數量越多，三個以上，考慮治療的可能性越大；（2）TSH>10 mlU/L；（3）年齡<80歲伴有心功能不全，有心血管疾?。ㄈ缒X血管意外、急性心梗、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、缺血性心肌病、主動脈瘤、腎血管性疾病等），冠心病相關危險因素的證據（糖尿病，吸煙，高血壓，低高密度脂蛋白膽固醇血癥，高低密度脂蛋白膽固醇血癥，早發(fā)的一級親屬冠狀動脈疾病家族史）。

治療目標要個體化

老年人亞臨床甲減首選L-T4治療，而不選擇干甲狀腺片，以避免干甲狀腺片中的T3對心臟的直接刺激作用。L-T4要小劑量起始，如25μg/d，對于已知患有冠心病的患者，起始劑量通常減少到12.5μg/d；然后緩慢增加劑量，每1~2周增加12.5~25μg。對于有心絞痛癥狀的患者，臨床監(jiān)測至關重要。

老年人甲狀腺激素清除緩慢，總體補充劑量要比成人劑量少。隨著患者年齡增加以及體重減輕，也要減少 L-T4劑量。隨著時間的遷移，由于甲狀腺進一步損傷，進展為甲減，有些患者需要增量。如果治療期間血清TSH受抑制，L-T4劑量減少，TSH水平仍很低，應停藥重新評估是否存在亞臨床甲減。

此外，老年人通常服用一些藥物，有些藥物會影響L-T4吸收（如雙磷酸鹽、質子泵抑制劑、雷洛昔芬、含硫酸亞鐵或碳酸鈣的復合維生素等），有些藥物影響L-T4血漿結合或代謝（如糖皮質激素類、胺碘酮、β受體阻斷劑），當服用或停用這些藥物時，也需調整劑量。

一些食物如葡萄柚汁、濃咖啡、高纖維膳食、黃豆也會影響L-T4的吸收，建議與L-T4服藥時間間隔4個小時。

治療目標也要個體化。年齡<65歲，TSH維持正常范圍；年齡≥65歲，維持TSH<7mIU/L；年齡>80歲，維持TSH<10mlU/L。治療期間應避免L-T4治療過度，尤其對有心臟疾病的患者和高齡患者要特別慎重。