咳嗽變異性哮喘的診斷

咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷

CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：

1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；

2．臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；

3．抗哮喘藥物診斷性治療有效；

4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；

5．支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13％；

6．個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性。

以上第1～4項為診斷基本條件。

六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關檢查

(一)肺通氣功能檢測

肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出現(xiàn)FEV1(正常≥80％預計值)和FEV1／FVC(正?！?0％)等參數(shù)的降低。對疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進行支氣管激發(fā)試驗，評估其氣道反應性；或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測2周。如患兒支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF日間變異率≥13％均有助于確診。

(二)過敏狀態(tài)檢測

吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性，吸入變應原的早期致敏(≤3歲)是預測發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。因此，對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。但必須強調過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸陛粒細胞分類計數(shù)對過敏狀態(tài)的評估有一定價值。

(三)氣道炎癥指標檢測

嗜酸性粒細胞性氣道炎癥可通過誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)和呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等無創(chuàng)檢查方法進行評估。

1．誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)：學齡期兒童通常能配合進行誘導痰檢查操作。誘導痰嗜酸性粒細胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴重程度以及過敏狀態(tài)相關。

2．FeNO檢測：FeNO水平與過敏狀態(tài)密切相關，但不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群(如過敏性哮喘、變應性鼻炎、變應性皮炎)，且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標。目前有研究顯示，反復喘息和咳嗽的學齡前兒童，上呼吸道感染后如FeNO水平持續(xù)升高4周以上，可作為學齡期哮喘的預測指標。另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO>50 ppb提示吸入性糖皮質激素(ICS)短期治療反應良好。

由于目前缺乏低FeNO水平的患兒停用ICS治療后長期轉歸的研究，因此，不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升／降級治療的依據(jù)。

雖然尚無前瞻性研究證實誘導痰嗜酸陛粒細胞分類計數(shù)和FeNO等無創(chuàng)氣道炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的連續(xù)監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和指導優(yōu)化哮喘治療方案的制定。

(四)胸部影像學檢查

哮喘診斷評估時，在沒有相關臨床指征的情況下，不建議進行常規(guī)胸部影像學檢查。反復喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、結構性異常(如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等)、慢性感染(如結核)以及其他有影像學檢查指征的疾病時，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進行胸部X線平片或CT檢查。

(五)支氣管鏡檢查

反復喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變(如氣道內膜結核、氣道內腫物等)和先天性結構異常(如先天性氣道狹窄、食管一氣管瘺)等，應考慮予以支氣管鏡檢查以進一步明確診斷。

(六)哮喘臨床評估工具

此類評估工具主要基于臨床表現(xiàn)進行哮喘控制狀況的評估，臨床常用的哮喘評估工具有：哮喘控制測試(Asthma Control Test，ACT)、兒童哮喘控制測試(Childhood Asthma Control Test，C—ACT，適用于4～11歲兒童)、哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)和兒童呼吸和哮喘控制測試(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)等，應根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評估工具，定期評估。