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近年來(lái)，影像醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，各種影像設(shè)備不斷更新，檢查技術(shù)不斷完善，對(duì)影像科醫(yī)生與臨床醫(yī)生提出了更高的要求。實(shí)習(xí)醫(yī)生閱片能力的培養(yǎng)對(duì)于今后的臨床工作至關(guān)重要。我們?cè)诙嗄甑膶?shí)踐工作中逐步摸索出一些切實(shí)可行的方法，效果比較滿意，遵守如下四條原則能讓你提高影像讀片能力。

1、深刻理會(huì)X線診斷的原則和步驟

X 線診斷的準(zhǔn)確性在相當(dāng)程度上取決于對(duì)X線影像的特點(diǎn)及其解剖、病理基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)和分析，診斷思維方法的正確與否。為了作出正確的X線診斷，在讀片時(shí)應(yīng)遵循一定的原則和步驟，簡(jiǎn)而言之即：全面觀察，綜合分析，結(jié)合臨床，作出診斷。拿來(lái)一張X線照片首先應(yīng)注意投照技術(shù)條件，如照片位置是否準(zhǔn)確，條件是否恰當(dāng)，即照片是否滿足X線診斷要求。為了不遺漏重要X線征象，讀片時(shí)應(yīng)按一順序全面而系統(tǒng)地進(jìn)行觀察。例如，分析胸片時(shí)，應(yīng)全面觀察胸廓、肺、縱隔、膈及胸膜，肺部則從肺尖到肺底，從肺門(mén)到肺周依次進(jìn)行觀察，在閱讀骨關(guān)節(jié)片時(shí)，應(yīng)觀察骨骼、關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織。我們?cè)诮虒W(xué)中發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)醫(yī)生或接觸X線片比較少的醫(yī)生普遍存在一個(gè)問(wèn)題是面對(duì)一張影像學(xué)照片不知道該怎么看，這是由于他們?nèi)狈ο到y(tǒng)正規(guī)的培訓(xùn)，沒(méi)有養(yǎng)成正確的閱片習(xí)慣，往往不是遺漏病變就是診斷錯(cuò)誤。還有些實(shí)習(xí)醫(yī)生往往容易被X線照片上的明顯異常影像所吸引，他們的注意力全部集中到上面，忽視了其他部位可能存在的病變，造成診斷錯(cuò)誤或不全面。因此我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中總是會(huì)耐心地告訴他們先看什么，再看什么，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，切實(shí)做好全面觀察這一影像診斷的重要步驟。

全面觀察完成后，必須要結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，因?yàn)椴∽兙哂刑卣餍訶線改變者不多，大多情況下，如肺部滲出性病變可以是炎癥也可是結(jié)核，骨骼破壞可能是炎癥或腫瘤引起，X線表現(xiàn)缺乏特征性。同樣的X線影像可以在不同的疾病中出現(xiàn)，即所謂的“異病同影”，另外，同一疾病不同類(lèi)型或不同發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的X線表現(xiàn)，即所謂“同病異影”。病人的年齡、性別、職業(yè)史和接觸史，以及其他重要檢查，如生化檢查、病理檢查等，對(duì)于X線診斷結(jié)論的正確性也非常重要。

2、加強(qiáng)對(duì)基本病變X線征象的認(rèn)識(shí)和鑒別

X 線診斷必須理論聯(lián)系實(shí)踐，二者必須相結(jié)合。理論很熟，讀片能力一般甚或較差的學(xué)生并非罕見(jiàn)，關(guān)鍵是由于他們?nèi)狈εR床實(shí)踐，理論與實(shí)踐出現(xiàn)脫節(jié)。因此加強(qiáng)對(duì)基本病變X線征象的認(rèn)識(shí)對(duì)于提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的閱片能力非常重要。例如胸部病變基本X線表現(xiàn)包括肺氣腫、肺不張、肺實(shí)變、結(jié)節(jié)狀陰影、腫塊陰影、空洞與空腔、網(wǎng)狀細(xì)線狀及條索狀影、鈣化、胸腔積液、氣胸及液氣胸、胸膜增厚、鈣化等十余種表現(xiàn)，如果不能正確認(rèn)識(shí)這些基本X線表現(xiàn)，很難想象可做出正確合理的X線診斷。因此我們?cè)诮虒W(xué)中鼓勵(lì)他們多看、多問(wèn)，充分認(rèn)識(shí)各個(gè)部位的基本X線表現(xiàn)，為下一步X線診斷結(jié)論的提出奠定基礎(chǔ)。

3、異常影像表現(xiàn)病理基礎(chǔ)的分析

無(wú)論哪種異常的影像學(xué)表現(xiàn)總是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中病理學(xué)改變結(jié)果的外在反映。因此，發(fā)現(xiàn)了異常的影像表現(xiàn)我們必須努力去分析和推斷可能產(chǎn)生出各種表現(xiàn)的病理學(xué)機(jī)制。例如，我們觀察胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變的影像學(xué)表現(xiàn)，此時(shí)我們結(jié)合病理學(xué)知識(shí)分析認(rèn)為肺實(shí)變主要由于正常肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體、蛋白及細(xì)胞所代替，從而形成實(shí)變，多見(jiàn)于各種急性炎癥、滲出性肺結(jié)核、肺出血及肺水腫，其他如肺梗死、肺泡癌也可能產(chǎn)生實(shí)變，這樣疾病診斷范圍明顯縮小，避免了盲目的猜測(cè)。我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中不斷地啟發(fā)他們，X線片的表現(xiàn)只是一種表面現(xiàn)象，是疾病本質(zhì)的一種外在反映，如何透過(guò)現(xiàn)象看清本質(zhì)是X線讀片必須掌握的方法，合理分析產(chǎn)生異常影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是得出正確結(jié)論的必經(jīng)之路。

4、養(yǎng)成辨證思維習(xí)慣，反對(duì)僵化和死板

疾病的發(fā)生發(fā)展總是有個(gè)過(guò)程，有一定的時(shí)間跨越。疾病的早期進(jìn)行X線檢查，往往陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)不多甚至無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如急性化膿性骨髓炎，在發(fā)病后10 d內(nèi)，甚至2周，雖然臨床癥狀很明顯，但X線仍不能作出診斷。此時(shí)我們應(yīng)該結(jié)合臨床建議密切隨訪。還有些疾病除了常見(jiàn)的典型表現(xiàn)外，還可能出現(xiàn)不典型、少見(jiàn)的表現(xiàn)，如肺癌大多呈腫塊陰影，但也可因壞死而出現(xiàn)空洞，導(dǎo)致表現(xiàn)不同；肺泡細(xì)胞癌時(shí)，表現(xiàn)更加不典型，鑒別診斷頗為困難。另外即使單一疾病其X線表現(xiàn)往往多種，我們必須學(xué)會(huì)在復(fù)雜中抓住主要矛盾，排除次要矛盾的干擾，例如當(dāng)一張胸片同時(shí)存在肺門(mén)腫塊、肺不張和炎癥表現(xiàn)時(shí)，我們分析認(rèn)為肺門(mén)腫塊是主要矛盾，支氣管受壓產(chǎn)生阻塞性肺不張和炎癥，因此抓住肺門(mén)腫塊這一主要矛盾后，就可得出肺癌的診斷。因此我們鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生讀片時(shí)善于抓住主要矛盾，學(xué)會(huì)用發(fā)展的眼光看待疾病影像表現(xiàn)的多樣性從而養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)影像園；作者：王漢

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