早期乳腺癌

乳腺癌基礎(chǔ)知識(shí)

早期乳腺癌有哪些癥狀？

早期乳腺癌一般沒(méi)有癥狀，什么感覺(jué)也沒(méi)有。甚至很多病人，她們的腫塊都不是很明確。當(dāng)腫塊小于1厘米的時(shí)候，有可能摸不著，不但病人自己摸不到，可能有的醫(yī)生去摸也不一定摸出來(lái)。有一部分病人可能會(huì)有隱隱約約的疼痛，但不是很明顯。如果年紀(jì)在40歲以上應(yīng)該要警惕，到醫(yī)院做一些影像學(xué)檢查。

家族遺傳是乳腺癌重要的致病因素嗎？

乳腺癌的發(fā)病原因總體來(lái)講還不是非常清晰，甚至有一些爭(zhēng)議，現(xiàn)在比較明確的是家族因素有一定的影響，但并非所有的乳腺癌都是家族性的，多數(shù)還是散發(fā)的。女性的卵巢分泌雌激素比較多，或者雌激素跟其它激素的比例失衡是導(dǎo)致乳腺癌的重要原因。比如女性月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚，或者沒(méi)生育，或者在絕經(jīng)以后比較肥胖的，這時(shí)候卵巢分泌的雌激素少了，其它激素就有可能轉(zhuǎn)為雌激素，從而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)病增加?？偠灾橄侔┦嵌嘁蛩亻L(zhǎng)期作用的結(jié)果。

乳腺癌的檢查方法

身體檢查

老百姓說(shuō)的用手摸，醫(yī)學(xué)上叫做臨床觸診或體格檢查，這是一個(gè)重要的檢查方法。這種方法一般還是由?？频呐R床醫(yī)生使用，而且腫瘤超過(guò)1-2厘米，位置比較淺表的容易摸的準(zhǔn)一些。如果這個(gè)腫塊比較小，長(zhǎng)的位置又比較深，埋在乳腺的腺體當(dāng)中，女性的乳腺又比較大有時(shí)候就摸不到，只能靠?jī)x器來(lái)檢查。

乳腺鉬靶檢查

乳腺鉬靶是通常的說(shuō)法，標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)法是乳腺的X線檢查，這是最普遍的檢測(cè)乳腺癌的方法。在西方已經(jīng)做過(guò)很多大規(guī)模的研究篩查，定期在一些特定人群中用鉬靶檢查可以降低乳腺癌的死亡率。東方女性由于乳腺相對(duì)比較小，腺體比較致密，腺體里面脂肪成分相對(duì)少一些，僅用鉬靶對(duì)某些人群來(lái)講可能不一定適合。 

在國(guó)內(nèi)一般推薦婦女到40歲以后去做這個(gè)檢查。如果有高危因素在35歲以上也是可以的。一般40歲到50歲兩年做一次，50歲到60歲一年做一次，但是時(shí)間間隔不能太短，至少一年以上，如果時(shí)間短X光本身對(duì)身體稍微會(huì)有一些影響，做太多有潛在的危害。 

超聲檢查

年輕患者的乳腺腺體比較致密，有時(shí)候X光不太容易穿透，超聲正好能發(fā)揮它的優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)一些液體的囊腫，有時(shí)候X光不一定看清楚，但是超聲可以。超聲檢查的結(jié)果是否準(zhǔn)確和機(jī)器本身的好壞還有超聲醫(yī)生的水平經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。另外對(duì)年齡大一些的患者在超聲檢查基礎(chǔ)之上做一個(gè)X光的補(bǔ)充檢查還是比較好的。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡

乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡通常稱乳管鏡。女性一般乳頭上都會(huì)有15—20個(gè)乳管開(kāi)口。如果其中一個(gè)里面有病變，可能會(huì)產(chǎn)生乳頭溢液。通過(guò)乳管鏡把里面那些液體吸干凈以后，可以直視下觀察到病灶。主要適應(yīng)于直徑比較小，一兩個(gè)毫米左右的腫瘤，可以通過(guò)這個(gè)來(lái)探測(cè)到病變，也可以通過(guò)一些方法把這個(gè)乳管切掉，達(dá)到治療的目的。

乳腺癌的病理檢查

穿刺

無(wú)論超聲還是鉬靶，多數(shù)醫(yī)院會(huì)給病人做評(píng)估。如果是ⅠⅡⅢ類（或者有的寫成ⅠⅡⅢ級(jí)），這個(gè)通常都是良性的，一般不需要做穿刺。當(dāng)分類是Ⅳ類的時(shí)候，才需要做穿刺進(jìn)一步明確診斷。ⅣA、ⅣB良惡性各有一部分，良性偏多一些，ⅣC惡性可能性大一些。如果是Ⅴ類臨床上認(rèn)為就是惡性的。對(duì)于Ⅲ類的病人通常不需要處理，動(dòng)態(tài)觀察就可以。但是有些病人比較焦慮，如果不把這個(gè)弄清楚她吃不好睡不好，也可以考慮在影像學(xué)引導(dǎo)下做一個(gè)穿刺的活檢明確診斷。 

一般病灶比較小的還是需要做定位，最常用的是超聲，因?yàn)槌曁筋^動(dòng)起來(lái)很方便，而且是實(shí)時(shí)的觀察。也有一些病灶超聲看不見(jiàn)，沒(méi)法超聲定位，比如鈣化灶可以用X光引導(dǎo)下定位。還有少數(shù)情況下超聲X光都發(fā)現(xiàn)不了，可以在磁共振引導(dǎo)下定位。磁共振定位的機(jī)器目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院有，價(jià)格比較昂貴，多數(shù)醫(yī)院不具備這個(gè)條件。當(dāng)然如果腫塊已經(jīng)很大，也不一定需要在影像學(xué)下定位，直接穿刺也可以的。 

前哨淋巴結(jié)活檢

顧名思義，如果出現(xiàn)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時(shí)候，它首先轉(zhuǎn)移的第一枚淋巴結(jié)（也可能是一兩枚或者兩三枚淋巴結(jié)同時(shí)轉(zhuǎn)移），就叫前哨淋巴結(jié)。它就像哨兵一樣，如果前哨淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，其它非前哨的部位轉(zhuǎn)移的概率在5%以內(nèi)，醫(yī)學(xué)上認(rèn)為沒(méi)有轉(zhuǎn)移。這樣做的好處是不用把其它非前哨的淋巴結(jié)都清掃。我們知道大約有2/3的腋窩淋巴結(jié)清掃是白做的，而且清掃以后出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫、功能障礙的概率就要大大提高，實(shí)際上會(huì)降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量。 

如果患者檢查明確腋窩淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移了或者已經(jīng)通過(guò)穿刺證實(shí)就是轉(zhuǎn)移了，就不需要做前哨淋巴結(jié)活檢，手術(shù)切除病灶的同時(shí)把腋窩淋巴結(jié)一塊兒切除就可以了。

免疫組化檢查

乳腺癌免疫組化項(xiàng)目比較多，但是國(guó)際國(guó)內(nèi)公認(rèn)的對(duì)乳腺癌以后的治療和預(yù)后幫助比較大的主要是四個(gè)項(xiàng)目：

ER--雌激素受體

陽(yáng)性說(shuō)明這個(gè)病人是這個(gè)激素受體依賴型的，也就是說(shuō)做完手術(shù)以后如果用內(nèi)分泌治療效果比較好。

PR--孕激素受體

孕激素常常跟雌激素也是關(guān)聯(lián)的，如果有雌激素受體陽(yáng)性和孕激素受體陽(yáng)性或者是單獨(dú)其中一個(gè)陽(yáng)性，其實(shí)也是激素依賴型的，內(nèi)分泌治療有效，可能預(yù)后相對(duì)也會(huì)比較好，或者發(fā)展會(huì)比較緩慢一些。

HER2--表皮生長(zhǎng)因子2受體

HER2陽(yáng)性是預(yù)后不好或者惡性高的指標(biāo)之一，同時(shí)也提示靶向治療--赫賽汀會(huì)有效。HER2一般來(lái)說(shuō)一個(gè)加號(hào)解讀為陰性，因?yàn)槠渲兄挥?%的病人是陽(yáng)性，95%是陰性。2個(gè)加號(hào)的陽(yáng)性和陰性各有一部分，所以這時(shí)候有條件的醫(yī)院會(huì)推薦病人做一個(gè)FISH檢測(cè)，檢測(cè)基因有沒(méi)有擴(kuò)增，如果基因有擴(kuò)增說(shuō)明是陽(yáng)性，而且是真正的陽(yáng)性，提示它的預(yù)后可能會(huì)差一點(diǎn)，除了做化療可能還需要做靶向治療。如果免疫組化的結(jié)果是3個(gè)加號(hào)一般認(rèn)為是陽(yáng)性，常規(guī)不再推薦做FISH檢測(cè)。 

三陰性乳腺癌就是指ER/PR/HER-2都是陰性，這種乳腺癌常常意味著預(yù)后很差，這種病人會(huì)在治療三到五年之內(nèi)復(fù)發(fā)，而且常常很快出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而危及病人生命。 

Ki-67--反映腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)

Ki-67百分比越高說(shuō)明腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)越活躍，從另外一個(gè)角度來(lái)講說(shuō)明它的惡性程度也是偏高的。Ki-67百分比高提示預(yù)后不好。一般認(rèn)為在15%-20%以內(nèi)基本算低表達(dá)，超過(guò)50%以上算高表達(dá)。20%—30%要結(jié)合其它情況來(lái)看。

理論上講只要有條件，每一例乳腺癌的病人都應(yīng)該做免疫組化檢查，當(dāng)然個(gè)別一些基層醫(yī)院條件相對(duì)不好，患者可以把標(biāo)本送到一些有條件的醫(yī)院，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)市級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)該都可以做免疫組化檢查。

關(guān)于預(yù)防性乳腺切除術(shù)

BRCA1和BRCA2這兩個(gè)基因現(xiàn)在研究比較多，認(rèn)為跟乳腺癌和卵巢癌關(guān)系比較大，如果這兩個(gè)基因有突變，那么女性發(fā)生乳腺癌或者卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。這些女性如果有基因突變，做一個(gè)預(yù)防性乳腺切除，從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)應(yīng)該是可行的。在美國(guó)也是做過(guò)很多研究，做預(yù)防性切除確實(shí)可以大大降低乳腺癌的死亡率。但是由于在中國(guó)做BRCA1和BRCA2基因檢測(cè)還不是那么普及，中國(guó)人的觀念相對(duì)還是保守一些，做預(yù)防性切除對(duì)國(guó)人來(lái)講接受程度沒(méi)有西方那么高。我們的整形外科尤其乳腺整形方面不如國(guó)外普及，這個(gè)也是制約這種方式的因素之一。

至于是否應(yīng)該去做BRCA的基因檢測(cè)，我建議普通人不要去查，還是推薦給有高危因素的人。比如有明顯的乳腺癌家族史的，比如患者得過(guò)一次乳腺癌又比較年輕，還有某些特殊類型的比如三陰性的乳腺癌，這些人去查可能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性的比例會(huì)高一些。