動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南解讀

2012年5月由美國卒中協(xié)會(American Stroke Association，ASA)發(fā)布新一版動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)治療指南。1 o。這是繼1994年及2009年之后對該指南

的又一次修訂。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因是腦動脈瘤破裂，約占SAH的75％～80％L2]。近年來，隨著急救

醫(yī)學(xué)進(jìn)展，越來越多aSAH患者在出血后得以存活。既往兩版指南經(jīng)過多年實(shí)踐已被廣大腦血管病醫(yī)生接受并采納。但世界各地針對aSAH的診治又進(jìn)行了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，為制定新的指導(dǎo)性意見提供更為充分的論據(jù)。因此在上一版指南發(fā)布后3年即進(jìn)行再次修訂。新版指南在針對aSAH的危險因素防控、診斷、藥物及手術(shù)干預(yù)、術(shù)中麻醉管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)及遠(yuǎn)期隨訪方面新增加總共31條指導(dǎo)意見。9條是針對既往推薦的修訂，另有22條推薦則是歸納近幾年最新

研究成果后總結(jié)而成。這些新的推薦或指導(dǎo)，為aSAH白勺1臨床診療提供了新的思路。本文對最新2012版aSAH治療指南進(jìn)行解讀，解釋新指南與以往指南的異同點(diǎn)，以期為患者提供更好診治。

    SAH危險因素防控：2009年的指南中提出：高血壓與aSAH的關(guān)系尚不明確，但仍然建議對高血壓患者進(jìn)行降壓治療以預(yù)防缺血性腦卒中、腦出血及心臟、腎臟等器官的損害。并作為I類A級證據(jù)發(fā)布，這一建議在新版指南中得到保留，并同時提出，針對高血壓進(jìn)行治療可以減少aSAH發(fā)生風(fēng)險。由于Larsson等b1針對芬蘭吸煙者進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙與aSAH發(fā)生具有相關(guān)性，戒煙及禁酒可降低aSAH風(fēng)險這一論點(diǎn)在本次指南中同樣被重申并且由以往的Ⅱ類B級證據(jù)提升為I類B級。另外，針對高危人群(如有aSAH家族史或aSAH病史)進(jìn)行無創(chuàng)影像學(xué)篩查用以檢測新發(fā)或復(fù)發(fā)動脈瘤同樣作為Ⅱb類B級證據(jù)被推薦，這一論點(diǎn)與2009版指南相符，但其價值與風(fēng)險仍有待進(jìn)一步研究確定。在aSAH的危險因素防控方面本次指南提出了3條新的推薦，其中最為重要的一條是提出在評估動脈瘤破裂風(fēng)險過程中，除了考慮動脈瘤大小、位置、患者年齡及健康狀況外，需要考慮動脈瘤在形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)方面的特征。這一新觀點(diǎn)得益于近些年計算機(jī)流體力學(xué)及工程學(xué)發(fā)展。國內(nèi)及國際上有多個中心正致力于這方面研究?，F(xiàn)有研究成果顯示瓶頸型動脈瘤及動脈瘤直徑與載瘤動脈的比值和動脈瘤破裂風(fēng)險有一定相關(guān)性14 J。但目前血流動力學(xué)研究尚無法直接應(yīng)用于對單個動脈瘤出血風(fēng)險的評估。通過對約300例未破裂動脈瘤患者的長期隨訪，評價其有效性，并提升

其準(zhǔn)確率。同時建立基于實(shí)體病例的顱內(nèi)動脈瘤三維數(shù)值模擬計算流體動力學(xué)模型(CFD)，研究不同形態(tài)的動脈瘤內(nèi)流暢基本特征，并比較“動脈瘤發(fā)生前后”及破裂與未破裂動脈瘤各自對應(yīng)的載瘤動脈內(nèi)流體力學(xué)狀態(tài)變化，探討血流動力學(xué)因素在其中的作用機(jī)制。5 J。而且將利用先進(jìn)的自動成像和圖像處理技術(shù)(Databased—Guided Automatic Segmentation，DGAS)，首先測量動脈瘤壁厚，并進(jìn)行瘤壁力學(xué)性質(zhì)如強(qiáng)度、楊氏模量等的分析。最后將所得到的數(shù)據(jù)引入流體力學(xué)的計算中，模擬動脈瘤形成、成長和破裂的FSI(Fluid—solid Interface)過程。通過多個途徑的結(jié)合，對動脈瘤的破裂因素做出綜合研究。動脈瘤術(shù)后即時影像學(xué)隨訪也被作為I類B級證據(jù)被著重推薦。CARAT研究(Cerebral AneurysmRerupture After Treatment)的結(jié)果顯示，動脈瘤再破裂與其術(shù)中殘留有顯著相關(guān)性，再破裂平均發(fā)生時間為術(shù)后3 d，而1年后的再破裂則鮮有報道。而與之形成鮮明對比的是，治療徹底的動脈瘤患者5年再出血 率極低L6 J。由此可見，早期進(jìn)行動脈瘤影像學(xué)隨訪對

于減少再出血風(fēng)險具有重要意義。

本次指南還提出，多食蔬菜可能會減少aSAH發(fā)

生風(fēng)險，這一觀點(diǎn)同樣源自于Larsson等。列在芬蘭的

研究。但僅作為lI b類B級證據(jù)被推薦。

aSAH自然史及預(yù)后：2009版的指南建議針對

aSAH患者盡快進(jìn)行臨床分級和評分有助于判斷預(yù)

后，并制定后續(xù)的治療及護(hù)理方案(I類B級證據(jù))，同

時提出動脈瘤早期再破裂的風(fēng)險較高且預(yù)后較差，建

議對可疑aSAH患者進(jìn)行早期評估及治療(I類B級

證據(jù))。目前，這一推薦被廣大神經(jīng)外科醫(yī)師接受。

2012版指南沿襲這一觀點(diǎn)，并且提出針對aSAH患者

須進(jìn)行出院后全面評估，包括認(rèn)知功能、行為學(xué)及社

會心理學(xué)評估(Ⅱa類B級證據(jù))。近年來，神經(jīng)心理

學(xué)在腦血管方面的應(yīng)用成為新的熱點(diǎn)，這體現(xiàn)了“生

物一心理一社會”醫(yī)學(xué)模式在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所扮演的重

要角色。相應(yīng)的研究證明，約有20％的aSAH的患者

術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙并影響患者的生活質(zhì)量哺j。

由此可見，認(rèn)知功能障礙已成為影響aSAH患者預(yù)后

和生活質(zhì)量的重要組成部分。如何提高腦動脈瘤治

療后的生活質(zhì)量，而不僅僅減少出血機(jī)會，成為治療

的方向。

aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷：aSAH的誤診率在近

25年明顯下降。1985年前有64％的aSAH患者被誤

診，如今已降至12％左右口一1。盡管如此，由于aSAH

以臨床上較為普遍的頭痛為首發(fā)癥狀，仍然會造成較

高誤診率。因此在2009年的指南中即提出：對于急

性劇烈頭痛發(fā)作的患者，需要高度懷疑aSAH的可能

性(I類B級)。緊急檢查方法包括頭顱CT、腰穿(I類

B級)。對于確診的aSAH患者，應(yīng)行動脈腦血管造

影(digital subtraction angiography，DSA)明確有無動

脈瘤及其解剖特性(I類B級)。這些經(jīng)典的推薦條目

并未隨著時間的推移而被忽視，時至今日依然被臨床

醫(yī)師所遵守。無論在何種情況下，cT聯(lián)合血管造影

依然是確診aSAH的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年來，隨著無創(chuàng)檢

測技術(shù)的不斷發(fā)展，多排CT和高場強(qiáng)MRI已逐漸普

及。3D—DSA技術(shù)也已逐漸成熟，本次指南在aSAH

的診斷方面增加了新的內(nèi)容。首先CT血管造影(CT

angiography，CTA)可作為一個獨(dú)立的檢查項(xiàng)目用以

診斷aSAH。在2009年的指南中提出，在無法實(shí)施

DSA的條件，可考慮行MRA或CTA檢查，且僅作為

II b類B級證據(jù)。但本次指南中明確提出，如果CTA

可檢出動脈瘤，可以指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行下一步動脈瘤的治

療工作。如果CTA陰性，則推薦進(jìn)行DSA復(fù)查以明

確診斷。這一細(xì)微的表述變化體現(xiàn)出無創(chuàng)CTA檢查

在動脈瘤診斷過程中的地位得到了顯著提升。而近

年來的一些文獻(xiàn)同樣顯示，高排數(shù)CTA在動脈瘤診

斷的準(zhǔn)確性方面與DSA相差無幾。而其豐富的影像

學(xué)內(nèi)涵同樣可以指導(dǎo)術(shù)者制定手術(shù)方案‘1…。另外既

往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，CTA在診斷小動脈瘤方面存在明顯缺

陷。但近兩年文獻(xiàn)證明，即使是小于3 113111的動脈瘤，

64排以上CTA的準(zhǔn)確性也非常理想。11|。MRI在診

斷aSAH方面的應(yīng)用今年也被首次寫入指南。推薦

使用MRI(Flair序列、質(zhì)子像、DWI序列及梯度回波

序列)可為CT陰性的患者提供新的診斷信息。但若

MRI陰性，腰穿診斷同樣是必不可少的。此次指南還

提出3D—DSA在診斷動脈瘤高敏感性的同時，更強(qiáng)

調(diào)了在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)方案制定方面的作用。3D—

DSA能更明確地描述動脈瘤的形態(tài)學(xué)特征及解剖位

置，對指導(dǎo)動脈瘤介入及顯微夾閉手術(shù)無疑大有

裨益‘12]。

aSAH患者再出血的藥物預(yù)防：多項(xiàng)研究結(jié)果均

提示血壓波動與動脈瘤的再破裂有顯著相關(guān)性。但

血壓控制方法及相關(guān)參數(shù)存在極大爭議。尼卡地平

的效果好于拉貝洛爾或硝普鈉等藥物，但對預(yù)后似乎

并無影響?3|。既往指南中對于aSAH患者再出血的

藥物預(yù)防僅停留在原則性的表述上，建議對aSAH患

者必須監(jiān)測和控制患者血壓(I類B級證據(jù))。本版指

南提出需要使用可滴定的降壓藥以便在調(diào)控血壓的

同時，在降低再出血風(fēng)險和維持正常腦灌注之間取得

平衡(I類B級)。同時提出，盡管血壓控制的閾值標(biāo)

準(zhǔn)尚未建立，但將收縮壓控制于160 mm Hg應(yīng)該是有

利的。

止血藥物在aSAH中的應(yīng)用始終存在爭議。文

獻(xiàn)報道抗纖溶治療可以減少動脈瘤再破裂的風(fēng)險且

并不增加發(fā)生遲發(fā)型腦缺血的風(fēng)險，但這一治療對患

者的預(yù)后似乎并無影響f14J。2009版指南提出在SAH

發(fā)生后，立即給予抗纖溶治療并早期處理動脈瘤對預(yù)

防低容量和治療血管痙攣有良好效果。但當(dāng)時該結(jié)

論并不具有很好說服力。本版指南中明確提出對于

近期內(nèi)無法手術(shù)治療的aSAH患者，且有顯著的動脈

瘤再破裂風(fēng)險，如果無藥物禁忌，短期內(nèi)(<72 h)使

用氨甲環(huán)酸或氨基己酸可以減少早期再出血的風(fēng)險

(1I a類B級)。

動脈瘤的手術(shù)治療：有關(guān)動脈瘤開顱手術(shù)與介入

?治療的利弊始終是一個爭議話題。對于單個動脈瘤

手術(shù)方式的選擇目前往往立足于臨床醫(yī)師的個人傾

向或單個中心的技術(shù)優(yōu)勢。盡管目前已有三項(xiàng)大型

的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)評估介入與手術(shù)孰優(yōu)孰劣，但結(jié)

果總被爭議之聲所困撓。15I。ISAT試驗(yàn)是迄今為止

惟一的多中心臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，1年隨訪結(jié)果顯

示?…，開顱組的致死及致殘率為31％，顯著高于介入

組的24％。而兩者之間的差異主要體現(xiàn)在致殘率方

面：開顱組為22％而介入組僅為16％。造成這種差

異最主要原因在于開顱組的并發(fā)癥率較之介入組明

顯升高(19％與8％)。但同時我們依然注意到介入

組的2．9％的再出血率較之于開顱組的0．9％仍然要

高出許多。介入組58％的動脈瘤閉塞率較之開顱組

的81％也是遜色不少。而此后ISAT發(fā)布的6年隨訪

數(shù)據(jù)依然顯示類似結(jié)論|1 5|。由此可見兩種治療方法

各有利弊。隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展，既往認(rèn)為一

些難以完成的血管內(nèi)治療也變得可行。同時，生物活

性彈簧圈以及支架技術(shù)的應(yīng)用顯著提高了動脈瘤治

愈率。但支架同樣帶來更高的并發(fā)癥率，尤其在急性

期是否應(yīng)該使用支架目前存在極大爭議。而血流轉(zhuǎn)

向裝置的面世為動脈瘤治療帶來新的福音，但目前關(guān)

于其在aSAH中的應(yīng)用前景似乎仍不明朗。

鑒于目前介入治療發(fā)展極其迅猛，動脈瘤治療的

指南也隨之進(jìn)行了大幅修訂，除了兩條公認(rèn)的臨床

I類B級證據(jù)，即aSAH患者應(yīng)盡早手術(shù)及動脈瘤須徹

底治療外，其他內(nèi)容均有調(diào)整。首先強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合

作的治療理念，要求動脈瘤治療方案的制定需要有經(jīng)

驗(yàn)的腦血管外科醫(yī)師及神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情

及動脈瘤情況共同商討后決定(I類C級)。其次，建

議對于血管內(nèi)治療及外科開顱手術(shù)均合適的動脈瘤

患者，首先考慮血管內(nèi)治療(I類B級)，同時提出針對

大腦中動脈動脈瘤的患者及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大于50 rnl

的患者，首先考慮行開顱手術(shù)。而高齡(大于70歲)、

高級別aSAH及基底動脈頂端動脈瘤，首先考慮介入

治療(1I b類C級)。再次，重申了動脈瘤復(fù)查的重要

性，要求所有患者術(shù)后需要進(jìn)行延期影像學(xué)隨訪，一

旦發(fā)現(xiàn)明顯殘留則明確考慮進(jìn)一步治療。最后，針對

支架的使用進(jìn)行了限制，明確提出在aSAH患者中使

用支架將造成殘死率上升。只有當(dāng)各種出血風(fēng)險可

排除的情況下方可使用支架。

本次改版指南肯定了介入技術(shù)在近年來的發(fā)展

并指出未來動脈瘤治療微創(chuàng)化的方向，為日后各類微

創(chuàng)技術(shù)和材料的發(fā)展提供了堅實(shí)的平臺。但在aSAH

急性期支架的使用方面，目前大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)還

是空白，無法提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。根據(jù)國內(nèi)外一些回顧

性數(shù)據(jù)分析結(jié)果，目前療效仍不如人意…。。如何解

決抗血小板治療后導(dǎo)致的“出血”及“缺血”的矛盾依



然是未來臨床研究的重點(diǎn)。血流轉(zhuǎn)向裝置是研究熱

點(diǎn)，但其在急性期同樣需要使用雙重抗血小板治療，

因此療效和安全性有待進(jìn)一步評估。

由上海華山醫(yī)院承擔(dān)的國家十二五科技攻關(guān)項(xiàng)

目將對破裂腦動脈瘤急性期微創(chuàng)治療方案安全性和

有效性進(jìn)行深入研究，將制定適應(yīng)于我國國情的動脈

瘤微創(chuàng)治療優(yōu)化方案。同時該項(xiàng)目還包含血流轉(zhuǎn)向

裝置方面的研究。這是血流轉(zhuǎn)向裝置在國內(nèi)首次進(jìn)

行的大規(guī)模臨床研究，對其將來在國內(nèi)的應(yīng)用和普及

具有重要意義。

醫(yī)院及診療體系：2009版指南已明確提出：應(yīng)盡

早將aSAH患者送至擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的腦血管外科和

介入治療醫(yī)師的大規(guī)模醫(yī)療中心。本版指南對這一

描述進(jìn)行細(xì)化，提出小規(guī)模醫(yī)院(每年接診小于10例

aSAH患者)應(yīng)考慮將患者盡快轉(zhuǎn)入大規(guī)模醫(yī)院(每

年接診大于35例aSAH患者)。并要求該中心擁有

經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)師、介入治療醫(yī)師及多學(xué)科

合作的神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。指南中將此項(xiàng)內(nèi)容列為I類

B級證據(jù)，這與之前提到的多學(xué)科合作治療動脈瘤的

宗旨不謀而合。同時指南還提到需要按年度對手術(shù)

及介入的并發(fā)癥進(jìn)行質(zhì)控以及對獨(dú)立從事動脈瘤治

療的醫(yī)師進(jìn)行資格審核。這些新的內(nèi)容在提高醫(yī)療

質(zhì)量的同時也對腦血管病醫(yī)師的專業(yè)能力提出新的

要求。

aSAH的術(shù)中麻醉：本次指南在術(shù)中麻醉方面無

明顯的更新或修訂，仍然提出動脈瘤術(shù)中需要減少血

壓降低的幅度和時間。而在臨時阻斷載瘤動脈時是

否需提高血壓仍無法提供建議；盡管在少數(shù)病例中取

得了理想效果，目前關(guān)于術(shù)中誘導(dǎo)低體溫是否使患者

受益仍不明確；術(shù)中避免高糖血癥可能是必要的。指

南還提出，在aSAH行介入治療的患者中使用全身麻

醉可使部分患者受益。事實(shí)上在國內(nèi)，大部分中心均

在全身麻醉下進(jìn)行介入治療，以減少因患者活動造成

偽影，影響血管造影影像質(zhì)量。

腦血管痙攣及遲發(fā)性腦缺血的防治：目前，針對

aSAH血管痙攣研究進(jìn)入百家爭鳴時代，血管痙攣形

成原因可能與腦水腫形成、顱內(nèi)壓增高及全腦缺血等

一系列病理過程有關(guān)-18|。當(dāng)前研究腦血管痙攣涵蓋

多個方面，包括針對顱內(nèi)壓升高后的創(chuàng)傷機(jī)制研究、

腦血流灌注下降后的血流動力學(xué)研究、腦積水引起的

生化反應(yīng)研究、血管內(nèi)皮損傷研究、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及

神經(jīng)元損傷研究以及NO／NOS途徑、過氧化損傷、炎

性反應(yīng)等分子水平研究，這些病理生理改變是患者致

死、致殘的重要因素。

在上世紀(jì)90年代至2005年以前，國內(nèi)外針對血

管內(nèi)皮細(xì)胞離子通道的開放造成內(nèi)皮細(xì)胞收縮的機(jī)

制進(jìn)行廣泛研究。大量研究證明使用鈣離子拮抗劑

可緩解血管痙攣，同時提出在術(shù)后立即使用“3H療

法”，即“高血壓、高容量、高稀釋度”以期改善患者血

流動力學(xué)，這一觀點(diǎn)發(fā)布于1994年指南并得到廣泛

傳播。但2009年發(fā)布的第二版指南卻推翻了這一療

法，認(rèn)為過早使用3H療法不僅無助于改善臨床預(yù)

后，反而增加患者發(fā)生心功能不全風(fēng)險。提出對于大

部分患者維持正常血容量，尤其是避免高血流量可能

更為有益，而僅對癥狀性血管痙攣患者行3H治療。

當(dāng)時另有很多文獻(xiàn)報道，在血管內(nèi)介入治療中聯(lián)合血

管成形術(shù)和血管擴(kuò)張劑治療末端血管痙攣取得一定

療效u 9I，因此選擇性動脈擴(kuò)張治療同樣被寫入指南。

近五年，由于以往基礎(chǔ)研究的成果不斷被應(yīng)用于

臨床，其中部分成果已轉(zhuǎn)化為一些新興治療手段正被

廣泛研究，但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻不如人意。內(nèi)皮素一1

拮抗劑Clazosentan被認(rèn)為是腦血管痙攣的新藥，但經(jīng)

歷前兩期CONSCIOUS試驗(yàn)后便胎死腹中C20]，而他汀

類藥物的抗血管痙攣?zhàn)饔秒m在動物實(shí)驗(yàn)及小樣本前

瞻性研究中得到證實(shí)，但仍缺少隨機(jī)對照試驗(yàn)支持。

硫酸鎂也曾是過往研究熱點(diǎn)，有部分臨床報道該藥可

減少遲發(fā)性缺血障礙，但已發(fā)表的系統(tǒng)分析未提示該

藥可使患者獲益?…。

與2009年指南相比，新版指南做出多處修訂，除

了將口服尼莫地平提升至術(shù)后必用藥物的高度，還著

重強(qiáng)調(diào)維持等容量及正常循環(huán)血容量在預(yù)防遲發(fā)性

腦缺血中的重要性。當(dāng)前最新研究數(shù)據(jù)顯示預(yù)防性

使用高容量治療或球囊成形術(shù)無助于降低患者死亡

率嵋2。，故指南明確不建議在患者無血管痙攣影像證

據(jù)前使用預(yù)防性高容量治療或球囊成形術(shù)。經(jīng)顱多

普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)在血管痙攣診

斷中的監(jiān)測作用也被寫入本版指南中，并作為Ⅱa類

B級證據(jù)被推薦。一旦患者出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血，在排

除患者心功能不全或血壓極高的情況下，可以采取誘

導(dǎo)高血壓的方式改善腦灌注舊J。盡管目前尚無隨機(jī)

對照試驗(yàn)證實(shí)該方法的確切療效，但在臨床中可發(fā)現(xiàn)

患者神經(jīng)功能因血壓升高迅速改善的現(xiàn)象。因此3H

療法在確診的癥狀性遲發(fā)性腦缺血患者中仍是重要

的治療手段。血管內(nèi)介入治療血管痙攣目前已十分

常見，臨床上也有不少相關(guān)報道，且有一定療效。指

南中也提出在癥狀性腦血管痙攣患者，尤其是對3H

治療反應(yīng)較差的患者中，可使用血管成形術(shù)及選擇性

動脈擴(kuò)張療法。

aSAH后腦積水的處理：aSAH患者中發(fā)生急性

腦積水的概率為15％～87％Ⅲo，而發(fā)生慢性分流依

賴型腦積水的概率為8．9％～48．O％∞1。2009版指

南推薦，對aSAH后出現(xiàn)急性腦室擴(kuò)大并伴有意識障

礙的患者，可行腦室穿刺術(shù)，而對aSAH后合并慢性

癥狀性腦積水的患者，則推薦行臨時或永久性腦室分

流術(shù)。在新版指南中，急性腦積水的治療方法中加入

了腰穿引流這一選擇。多項(xiàng)回顧性研究報道，腰穿引

流治療aSAH后的急性腦積水是安全有效的。但在

出現(xiàn)腦內(nèi)血腫等明確造成顱高壓的情況下，需要權(quán)衡

兩種方式的利弊并準(zhǔn)確選擇。如果懷疑為非交通性

腦積水，則更傾向于使用腦室外引流。針對慢性癥狀

性腦積水，新版指南僅推薦使用永久性腦脊液分流術(shù)

而且明確即使采用緩慢退管(>24 h)的方式拔除腦

室外引流，并不能減少需進(jìn)一步行腦室分流術(shù)的機(jī)

會。對既往5項(xiàng)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，行開顱

夾閉術(shù)的患者發(fā)生需分流腦積水的概率似乎均低于

介入治療組，但僅有一項(xiàng)研究顯示有統(tǒng)計學(xué)差異舊6|。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)中進(jìn)行終板造瘺可以減少慢性分流

依賴型腦積水的發(fā)生，但Kotmotar等。2 7。于2009年發(fā)

表的meta分析卻否定了這一觀點(diǎn)。本次指南中也不

推薦對aSAH患者進(jìn)行終板造瘺。

癲癇的防治：aSAH患者癲癇的發(fā)生與防治始終

存在爭議。目前尚無臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)明確預(yù)防性

抗癲癇治療的必要性。但26％的癲癇發(fā)生率的確不

可忽視怛…?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，aSAH后早期癲癇的發(fā)

生可能與以下因素相關(guān)：大腦中動脈瘤、aSAH積血厚

度、腦內(nèi)血腫、再出血、腦梗死、高血壓史及嚴(yán)重的神

經(jīng)功能障礙。手術(shù)方式可能也與癲癇的發(fā)生有一定

相關(guān)性，血管內(nèi)治療發(fā)生癲癇的機(jī)會顯著低于開顱手

術(shù)組。這一現(xiàn)象在ISAT試驗(yàn)中也得到證實(shí)?5I?？?

癲癇藥的使用方案、劑量目前仍無定論。長時間使用

抗癲癇藥物可能造成嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，甚至有加

重血管痙攣及遲發(fā)性腦缺血的風(fēng)險。與2009年的指

南相比，2012版指南并無修改之處。在aSAH后的超

急性期預(yù)防性使用抗癲癇藥物僅作為11 b類B級證

據(jù)被考慮，但并不做推薦。長期使用抗癲癇藥物明確

不被推薦，僅在患者有潛在遲發(fā)性癲癇風(fēng)險時作為考

慮方案。

其他并發(fā)癥的處理：aSAH的常見并發(fā)癥包括急

性期低鈉及高鈉血癥、低血容量、發(fā)熱、低血糖、貧血、

血小板減少癥及深靜脈血栓等。2009年指南中僅對

低鈉血癥及低血容量的處理進(jìn)行推薦。其他并發(fā)癥

的治療當(dāng)時尚無定論。本次指南則對多個常見并發(fā)

癥均給予治療建議。包括避免過度輸注低張液體及

收縮靜脈容量；當(dāng)使用晶膠體擴(kuò)容時通過中心靜脈

壓、肺動脈楔壓及出入量等指標(biāo)監(jiān)測容量；使用體溫

調(diào)控系統(tǒng)控制aSAH后的發(fā)熱；嚴(yán)密監(jiān)控血糖；輸注

紅細(xì)胞糾正貧血；聯(lián)合使用氟氫可的松和高滲鹽水以

糾正低鈉血癥；及時發(fā)現(xiàn)并處理肝素介導(dǎo)的血小板減

少癥及深靜脈血栓。以上推薦涵蓋了常見aSAH并

發(fā)癥的處理原則，為臨床提供了全面的指導(dǎo)。

與2009年aSAH指南相比，2012年新頒布的指

南更具實(shí)用性、科學(xué)性，同時體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)在近年

來的飛速發(fā)展。本文對最新aSAH指南在各方面進(jìn)

行了闡述，以期為日常臨床工作提供指導(dǎo)。

但必須指出，指南僅僅是指導(dǎo)性文件，對單個患

者的個體化治療依然需要臨床醫(yī)生的即時判斷和豐

富的臨床經(jīng)驗(yàn)。