踝扭傷

急診值班的骨科醫(yī)生們總能遇上一些樂極生悲的倒霉蛋——踝關(guān)節(jié)扭傷，這幾乎是骨科急診接診最多的病種，約占骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的 25%，其中絕大部分都是外側(cè)韌帶損傷。

RICE 原則

作為踝關(guān)節(jié)扭傷的緊急處理措施，RICE 原則幾成經(jīng)典：

Rest（休息）：停止走動，讓受傷部位靜止休息，減少進(jìn)一步損傷；

Ice（冰敷）：讓受傷部位溫度降低，減輕炎癥反應(yīng)和肌肉痙攣，緩解疼痛抑制腫脹。每次 10-20 分鐘，每天 3 次以上，注意不要直接將冰塊敷在患處，可用濕毛巾包裹冰塊，以免凍傷。冰敷僅限傷后 48 小時內(nèi)。

Compression（加壓）：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關(guān)節(jié)，適當(dāng)加壓，以減輕腫脹。注意不要過度加壓，否則會加重包裹處以遠(yuǎn)肢體的腫脹、缺血。

Elevation（抬高）：將肢抬高，高于心臟位置，增加靜脈和淋巴回流，減輕腫脹，促進(jìn)恢復(fù)。

可踝關(guān)節(jié)扭傷有了 RICE 原則就夠了嗎？

哪些患者需要固定？

哪些患者需要手術(shù)？

很顯然，RICE 只是踝關(guān)節(jié)扭傷緊急處理（ 24-48 小時內(nèi)）的原則，那么后續(xù)如何處理？

踝關(guān)節(jié)扭傷的分級

通常根據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷的輕中重分為 3 級。

1 級：韌帶存在拉伸，僅在微觀上有韌帶纖維的損傷，疼痛輕微。只要能耐受，可以負(fù)重；無需夾板支具固定；可行等長收縮練習(xí)；如果能耐受可以進(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)以及肌力訓(xùn)練。

2 級：部分韌帶纖維斷裂，中等程度的疼痛和腫脹，活動度受限，可能存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)。需要應(yīng)用夾板或支具進(jìn)行固定，配合理療以及肌力和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。

3 級：韌帶完全斷裂，存在明顯的腫脹和疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。制動以及康復(fù)訓(xùn)練同 2 級，但康復(fù)時間更長，少數(shù)病例需手術(shù)治療。

非手術(shù)治療

POLICE 原則

2012 年在英國運動醫(yī)學(xué)雜志建議將目前踝關(guān)節(jié)損傷治療的 RICE 原則替換為 POLICE：保護(hù) Protect，適當(dāng)負(fù)重 Optimal loading，冰敷 Ice，加壓包扎 Compression，抬高患肢 Elevation。該原則非常強(qiáng)調(diào)早期活動。

有研究認(rèn)為，對于 1 級和 2 級踝關(guān)節(jié)扭傷，數(shù)天后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度鍛煉并逐漸增加負(fù)重可以使得患者踝關(guān)節(jié)扭傷恢復(fù)更快。對 3 級踝關(guān)節(jié)扭傷患者 （完全性韌帶撕裂），有證據(jù)支持傷后 10 天內(nèi)早期制動，此后開始踝關(guān)節(jié)運動。當(dāng)然，很多學(xué)者仍支持 3 級損傷患者應(yīng)制動 2-3 周。

一般推薦

第一階段，1 周內(nèi) RICE 原則，休息，保護(hù)踝關(guān)節(jié)，減輕腫脹；

第二階段，第 2-3 周，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、力量和柔韌性；

第三階段，接下來幾周至幾個月內(nèi)，逐漸開始恢復(fù)運動，從不需要扭轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)的運動開始，最終恢復(fù)體育運動。

藥物治療

現(xiàn)有證據(jù)僅推薦服用非甾體類抗炎藥，控制疼痛和炎癥反應(yīng)。

值得一提的是，目前所有外敷藥物、手法搓揉整復(fù)都沒有明確的證據(jù)支持。

手術(shù)治療

只有極少數(shù) 3 級損傷的患者，通過幾個月系統(tǒng)的非手術(shù)治療失敗后，需進(jìn)行手術(shù)治療。這些患者一般是損傷嚴(yán)重，存在明顯不穩(wěn)，且對運動要求很高的人群。

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常會出現(xiàn)前抽屜試驗以及距骨傾斜試驗陽性，踝關(guān)節(jié)正位內(nèi)翻應(yīng)力位片上也可表現(xiàn)為距骨傾斜試驗陽性，此外 MRI 有助于韌帶撕裂情況的判斷。

前抽屜試驗

距骨傾斜試驗

在后期進(jìn)行查體，更有利于判斷踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

手術(shù)方式可考慮關(guān)節(jié)鏡或開放重建，修復(fù)韌帶結(jié)構(gòu)。