小腸間質瘤病例復習

小腸間質瘤是原發(fā)于小腸的胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），是胃腸道間質瘤的一種。分享

疾病簡介

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)的概念最早由Mazur和Clark在1983年提出，以區(qū)分一組既不是平滑肌來源也不是神經源性的消化道腫瘤。將GIST定義為包括生物學行為與起源不明的全部胃腸道梭形細胞腫瘤。1998年，Kindblon等研究表明，GIST與胃腸道肌間神經叢周圍的Cajal細胞相似，均有c-kit基因、CD117、CD34表達陽性。ICC為胃腸起搏細胞，因此，有人又將其稱之為胃腸道起搏細胞腫瘤(Gastrointestinal Pacemaker Cell Tumor，GIPACT)。但GIST可發(fā)生于胃腸道外，如大網膜、腸系膜等，且GIST瘤細胞無ICC功能，因此目前也有認為GIST可能不是起源于ICC，而是起源于與ICC同源的前體細胞（間葉干細胞），這也可解釋部分瘤細胞中有灶性肌源性標記表達。

GISTs免疫組化研究表明CD117（c-kit）和CD34為其重要標志物。80～100%的GISTs CD117呈彌漫性表達，而平滑肌細胞和神經纖維不表達CD117。60～80%的GISTs腫瘤細胞中，CD34呈彌漫陽性表達，并且良性的GISTs的CD34表達較高。CD34表達特異性強，在區(qū)別GIST s與平滑肌瘤或神經源性腫瘤時具有重要價值。

病理生理

胃腸道內GISTs通常是胃腸壁肌層內的腫塊，可向腔內或漿膜面生長，由于發(fā)生在肌層，通?；颊叩恼衬ね暾宕丝梢耘c腺癌、淋巴瘤等腫瘤相區(qū)別，但若瘤體巨大，亦可胃腸粘膜也可能壞死導致瘤體暴露于管腔。部分病例則完全表現(xiàn)為腸系膜或大網膜腫塊。腫物多呈圓形或橢圓形，有的包膜完整，有的無明顯包膜。切面部分灰白，實性，質韌;部分細膩，呈魚肉狀。光鏡下不同的細胞形態(tài)可按一定的比例組成腫瘤實體，可分為梭形細胞型、上皮樣細胞型、梭形和上皮樣細胞混合型。瘤細胞排列結構多樣，梭形細胞往往呈編織狀、柵欄狀或旋渦狀排列，上皮樣細

胞則多以彌漫片狀、巢索狀排列為主。腫瘤間質常出現(xiàn)黏液樣基質及玻璃樣變性，甚至可出現(xiàn)鈣化，部分腫瘤組織可伴有或多或少的炎癥細胞浸潤。在高度危險性GISTs中出血及壞死常見，部分可出現(xiàn)囊性變。大量研究表明，GISTs的免疫表型不同于典型的平滑肌腫瘤及神經鞘瘤，因此GISTs的免疫組化分析也成為區(qū)別其他間葉源性腫瘤的主要方法。大多數(shù)研究道CD117在GISTs中的陽性表達率在80%~100%。但平滑肌細胞、血管平滑肌細胞和神經纖維不表達CD117。大部分GISTs表達CD34，其陽性率大多在60%~80%，但是在平滑肌腫瘤中也有10%~15%表達，因此特異性不如CD117。

臨床表現(xiàn)

GISTs的發(fā)病率不高，約為1/10萬~2/10萬。但是GISTs卻是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤。GISTs多見于中年及老年人，40歲以前少見，發(fā)病的中位年齡為50歲~65歲。據(jù)統(tǒng)計約60%~70%發(fā)生在胃，20%~30%發(fā)生在小腸，不足10%發(fā)生在食管、結腸及直腸，男女性無差異，GISTs也可能發(fā)生于網膜和腸系膜。GISTs的癥狀主要與腫瘤的大小、部位、腫瘤與胃腸壁的關系及腫瘤的良惡性有關。腫瘤較小者常無癥狀，往往在癌癥普查和其他手術時無意中發(fā)現(xiàn)。若較大者，則可引起各種癥狀。最常見的臨床癥狀為腹部不適、腹部腫塊及便血。其次還有一些癥狀如貧血、體重下降等。

診斷鑒別

疾病診斷

診斷GISTs的方法主要借助于器械檢查和病理診斷。螺旋CT掃描是GISTs最有意義的檢查方法之一，不僅定位快速、準確，而且密度分辨率高，可以三維重建及CAT檢查，能清楚顯示瘤體及其與鄰近結構的關系，為手術方案的制定提供必要的影像信息，尤其對向胃腸道外生長或同時向腔內外生長的GISTs更有意義，因為此時消化道造影及內鏡檢查均不能或不能完整顯示腫瘤。有道MRI對肝轉移灶的診斷優(yōu)于CT檢查，但是對于腸系膜的腫瘤，CT檢查敏感性更好。確診主要依靠病理切片檢查，由于GIST大多在粘膜層一下，胃鏡或腸鏡無法有效活檢，故術前行病理檢查確診比較困難，一般是根據(jù)臨床特點進行臨床診斷，術后再進行病理確診。

惡性程度

臨床判定GISTs的良惡性十分困難。對于這方面的文獻各家道不一，評價的標準也不一致。Lewin等指出影響GISTs的生物學行為的因素包括：有無鄰近器官的侵犯及遠處轉移，有無黏膜的侵犯，核分裂數(shù)，瘤體的大小，腫瘤細胞密集程度，細胞分裂數(shù)，有無出血壞死等。其中，腫瘤的大小和核分裂象被認為是判定GISTs生物學行為最有價值的指標。Emory等提出將GISTs分為良性，潛在惡性，惡性，具體如下：惡性指標有：①腫瘤具有浸潤性；②腫瘤出現(xiàn)遠近臟器的轉移。潛在惡性指標有：①胃間質瘤直徑5cm，腸間質瘤直徑4cm；②胃間質瘤核分裂象5個/50HPF，腸間質瘤核分裂象≥1個/50HPF；③腫瘤出現(xiàn)壞死；④腫瘤細胞有明顯異型性；⑤腫瘤細胞生長活躍，排列密集。當腫瘤具備一項惡性指標或兩項及以上潛在惡性指標時，則為惡性GISTs；僅有一項潛在惡性指標時，則為交界性GISTs，否則為良性GIST。但是有道指出即使是良性的腫瘤，在10年或20年后也出現(xiàn)了惡性轉化。因此，目前學術界傾向于廢除良惡性標準。

疾病治療

目前GIST的治療方法主要是手術治療和分子靶向治療，而手術治療目前是唯一有治愈可能的治療手段。

國內外學者研究發(fā)現(xiàn)，GISTs的首次治療非常重要，假如采取合理的首次治療，療效將會明顯的提高。GISTs治療方案主要是以手術為主。手術方式根據(jù)不同部位不同腫瘤分級等因素來定，原則同治療其他實體瘤一致，仍是完整切除腫瘤及其轉移或浸潤的組織。腫瘤的完整切除是影響患者生存時間一個很重要的因素，完全切除術患者的生存時間明顯高于不完全切除術患者的生存時間。腫瘤的完整切除取決于很多因素，比如腫瘤大小、有無遠處轉移或腹腔內種植、是否浸潤四周組織及器官等。因此對于因各種原因不能首次完全切除的腫瘤來說，術前可采用輔助治療措施（如服用分子靶向藥物伊馬替尼等），待瘤體縮小或腫瘤得到控制后再行手術切除，從而提高腫瘤的完整切除率。

研究表明，術前或術中腫瘤的破裂是不良預后的因素之一。GISTs只有一層極薄的包膜，有的甚至無包膜，手術時極易破潰，因此切不可過度牽拉或擠壓瘤體，以免造成腫瘤的破裂或腹腔內種植。GISTs的淋巴轉移較少見，因此一般不必行廣泛的淋巴結清掃或擴大根治術。術中常規(guī)做快速冰凍切片病理檢查是必要的，雖然不能作為GIST確診的依據(jù)，但可以明確組織來源，對判定GIST及其生物學行為是有幫助的。長期隨訪表明，雖然超過50%的GISTs可以完整切除腫瘤，腹腔內局部復發(fā)及遠處轉移率仍很高。有道首次完整切除腫瘤的患者，在結束長為18個月的中位隨訪時間后，有90%的患者出現(xiàn)腹腔內、局部或轉移復發(fā)，大多在術后2年內出現(xiàn)。。

GISTs對化療敏感性不強，具體原因還不清楚。GISTs對放療幾乎不起作用，同時由于放射線對腹腔內重要器官如肝、腎、脾、腸道等易造成損害，不能達到足夠的放療劑量，因此很少考慮放療。

近年來隨著對間質瘤分子發(fā)病機制的研究進展，分子靶向藥物成為治療間質瘤的主要方法之一。分子靶向藥物治療的出現(xiàn)極大的改變了間質瘤