慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行保留及切除膽囊的爭議與共識(shí)

摘要膽囊切除術(shù)作為慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療模式已沿用百余年。黃志強(qiáng)院士所提出的“除了在緊急情況下實(shí)施膽囊造瘺術(shù)治療急性膽囊炎外，膽囊結(jié)石的外科治療是切除含結(jié)石的病理膽囊，并適當(dāng)?shù)靥幚斫Y(jié)石的膽囊外并發(fā)癥”的治療原則在膽道外科學(xué)界已達(dá)成共識(shí)。近10余年來，我國出現(xiàn)了對(duì)于該病“保膽”與“切膽”之爭。國內(nèi)的保膽取石術(shù)尚缺乏規(guī)范化的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，尤其是有關(guān)結(jié)石復(fù)發(fā)問題尚未得以解決，在無大宗病例前瞻性研究報(bào)告證實(shí)其確切療效之前，還不宜作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式廣泛推廣開展。建議僅在臨床癥狀輕微、膽囊功能良好、無代謝綜合征和家族史、且個(gè)人意愿強(qiáng)烈病人和急癥條件下的老年、高危病人中試行。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)的臨床與基礎(chǔ)研究，完善對(duì)慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病手術(shù)治療的技術(shù)管理。關(guān)鍵詞

膽囊結(jié)石；慢性膽囊炎；膽囊切除術(shù)；保留膽囊

自1882年lengenbuch首創(chuàng)用膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石癥以來，該術(shù)式以其良好的治療效果成為膽囊炎膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。37年前Mouret首次報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），雖其以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)迅速普及，成為所謂膽囊結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其實(shí)質(zhì)上仍然是膽囊切除術(shù)的技術(shù)手段革新，包括目前開展的機(jī)器人手術(shù)亦是如此，并非治療原則的改變。黃志強(qiáng)院士在《黃家駟外科學(xué)》（第7 版）中指出：“除了在緊急情況下實(shí)施膽囊造瘺術(shù)治療急性膽囊炎外，膽囊結(jié)石的外科治療是切除含結(jié)石的病理膽囊，并適當(dāng)?shù)靥幚斫Y(jié)石的膽囊外并發(fā)癥”］。對(duì)慢性結(jié)石性膽囊炎的治療原則應(yīng)是去除失去正常功能的膽囊病灶，早已在國內(nèi)外達(dá)成共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組于2011年正式發(fā)布的《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)》（以下簡稱“2011共識(shí)”），在述及制定膽囊良性疾病治療的基本原則中提出：“膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，LC應(yīng)作為首選?！薄澳懩胰∈g(shù)的實(shí)用價(jià)值有待于進(jìn)一步研究，目前只宜用于急診條件下的緊急處理，不作為擇期手術(shù)的推薦術(shù)式”。

然而，近10余年來在我國蓬勃興起的膽囊取石術(shù)（即通常稱謂的“保膽取石術(shù)”）已對(duì)傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在某些單位甚至成為首選術(shù)式。面對(duì)紛紛爭議，不少病人和醫(yī)生感到困惑。隨著人們?nèi)找鎻?qiáng)烈的“既去除病灶，又保留膽囊”的良好愿望和新技術(shù)、新設(shè)備的問世，已達(dá)成共識(shí)的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的治療原則今天是否應(yīng)予更改？對(duì)于這樣一個(gè)在中國發(fā)病率已達(dá)7%~10%之高的常見病、多發(fā)病，究竟應(yīng)該保膽？還是切膽？

為此，我們查閱了國內(nèi)四個(gè)主要醫(yī)學(xué)科學(xué)數(shù)據(jù)庫（CNKI、萬方、維普、CMB）建庫至2014年3月收錄的有關(guān)保膽取石的317篇臨床研究報(bào)告，探討該術(shù)式是否能替代膽囊切除術(shù)，或者也能成為治療慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。

在查閱分析文獻(xiàn)中，有以下幾個(gè)主要的爭議問題引起了筆者的特別關(guān)注。

1??對(duì)無癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病人是否應(yīng)積極實(shí)施保膽手術(shù)？

黃志強(qiáng)院士在談到21世紀(jì)膽道外科的難點(diǎn)時(shí)說到，第一個(gè)難點(diǎn)，就是看起來容易。應(yīng)用LC治療膽囊結(jié)石，看起來確實(shí)很容易，而這種“容易”卻隱藏著巨大的危險(xiǎn)。由于它的“容易”和隨意實(shí)施引發(fā)的手術(shù)并發(fā)癥，使得膽道再手術(shù)成為腹部外科再手術(shù)之最，由一個(gè)看起來解剖比較簡單的手術(shù)，造成病人不得以實(shí)施肝移植、致殘、甚至死亡等不良后果，時(shí)有發(fā)生。因此，很多專家學(xué)者呼吁一定要慎行膽囊切除術(shù)，特別是對(duì)無癥狀者，不要因?yàn)槭中g(shù)容易實(shí)施而隨意實(shí)施。對(duì)于無癥狀者，“2011共識(shí)”在“基本原則”中特別指出：“無癥狀的膽囊結(jié)石不應(yīng)不加選擇地隨意切除膽囊，表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀者，應(yīng)先排除其他疾病”。這是鑒于，“根據(jù)對(duì)此類病人長達(dá)20~30年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，60%~80%病人在隨訪期間都無并發(fā)癥發(fā)生?！薄?011共識(shí)”還列舉了相關(guān)文獻(xiàn)，論證了“無癥狀膽囊結(jié)石病人基本上是病程緩和的良性病群體，是否需要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)應(yīng)取決于準(zhǔn)確評(píng)估期待治療的風(fēng)險(xiǎn)?！碧岢觯骸皩?duì)于無癥狀膽囊結(jié)石可采取預(yù)防性切除或定期隨訪下的期待治療，預(yù)防性切除可避免結(jié)石繼發(fā)膽囊炎、胰腺炎等并發(fā)癥，但同時(shí)增加了病人承擔(dān)與膽囊切除術(shù)有關(guān)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)”。然而，我們?cè)趪鴥?nèi)有關(guān)保膽取石的文獻(xiàn)中觀察到了保膽取石術(shù)的隨意實(shí)施問題。許多報(bào)告將“無癥狀的膽囊結(jié)石”列為手術(shù)適應(yīng)證。有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)指征為“各種情況的膽囊結(jié)石”，有的“僅有飯后上腹部飽脹感”，“為單位體檢發(fā)現(xiàn)”，“最小年齡4 歲3 個(gè)月，均實(shí)施了保膽取石手術(shù)；還有的報(bào)告沒有提到任何有關(guān)適應(yīng)證的要，。雖然截止2014年3月的論文發(fā)表數(shù)已達(dá)317篇，病例數(shù)已達(dá)32090例，分別是4年前即2010年王惠群等報(bào)告數(shù)據(jù)的5.87倍（317/54）和7.20倍（32090/4454），然而從317篇文獻(xiàn)分析，有關(guān)結(jié)石復(fù)發(fā)率的確切隨訪結(jié)論還有很多的質(zhì)疑（見后）。由此可看出，不少醫(yī)生在還不了解該術(shù)式的確切效果時(shí)，因認(rèn)為技術(shù)簡便可行就已隨意開展了。在這些術(shù)者看來，因?yàn)楸Ｄ懭∈募夹g(shù)容易掌握，就可隨意實(shí)施，只要有結(jié)石就是適應(yīng)證，哪怕以后復(fù)發(fā)，短期解決一些問題也可以。而沒有考慮到手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷。當(dāng)外科醫(yī)生在考慮一種疾病的治療策略時(shí)，首先要考慮的是該病人是否需要用“手術(shù)”這種有創(chuàng)的治療方式去解決問題，即“為什么做？”的問題。其次，則是應(yīng)考慮選擇什么樣的手術(shù)方案才能以最小的創(chuàng)傷、最少的經(jīng)費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，即“做什么”的問題。膽囊取石術(shù)雖保全了膽囊，有其積極的意義，但它仍屬于有創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，承受手術(shù)的病人同樣要承擔(dān)麻醉意外、膽漏、消化道損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如果結(jié)石復(fù)發(fā)，還要承受二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和更多經(jīng)費(fèi)支付的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)，同樣值得術(shù)者和病人雙方在治療策略抉擇時(shí)慎重考慮。從這個(gè)意義上來說，應(yīng)該明確，無癥狀、可以長期觀察的病人，不應(yīng)盲目手術(shù)切除膽囊；同樣，也不能隨意行保膽取石。無論對(duì)于膽囊切除術(shù)還是膽囊取石術(shù)，均應(yīng)慎重選擇，警惕過度治療問題。對(duì)無癥狀的良性疾病病人應(yīng)慎行手術(shù)，這一點(diǎn)，應(yīng)成為我們外科醫(yī)生在采取任何一種手術(shù)方式治療疾病時(shí)的一個(gè)共識(shí)和基本原則。至于對(duì)無癥狀膽囊結(jié)石的長期觀察會(huì)不會(huì)引起膽囊癌變延誤治療，這是問題的另一個(gè)方面，我們對(duì)膽囊結(jié)石病的觀察不僅取決于有無臨床癥狀，還要采取多種生物化學(xué)及影像學(xué)技術(shù)診斷措施定期動(dòng)態(tài)觀察綜合考慮其病程演變問題，適時(shí)決策是否必要手術(shù)治療。這與“對(duì)良性疾病應(yīng)慎行手術(shù)”的原則并不矛盾。

    2??對(duì)有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病人是否應(yīng)該切除膽囊和盲目保膽問題

膽囊取石術(shù)是對(duì)有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的治療方法之一，但其適應(yīng)證值得我們認(rèn)真思考。其實(shí)，保膽取石并非創(chuàng)新技術(shù)，實(shí)際上已嘗試多年，在發(fā)現(xiàn)膽囊炎膽囊結(jié)石對(duì)人體的危害，幾乎是在應(yīng)用膽囊切除術(shù)治療該疾病的同時(shí)期，已有學(xué)者在探討能否用藥物溶石，排石、體外震波碎石等方法消除結(jié)石、保留膽囊，只是因?yàn)榇罅繃鴥?nèi)外隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其治療效果不佳而被逐漸自然淘汰。內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)的興起為滿足病人“既消除疾病、又保留膽囊”的美好愿望帶來了福音，但該技術(shù)仍是屬于應(yīng)用高技術(shù)手段治療慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病的一種技術(shù)改良，并沒有解決結(jié)石形成的機(jī)制和今后復(fù)發(fā)的根本問題。國外目前將此術(shù)式主要用于在緊急情況下對(duì)高危病人的急癥處治，之后再擇期實(shí)施膽囊切除術(shù)去除病灶，使病情得以根本控制，而國內(nèi)不少學(xué)者擬將保膽作為替代LC的治療抉擇。根據(jù)文獻(xiàn)分析，特別是以下幾種情況是否可行，尚需認(rèn)真斟酌。

其一是膽囊壁的炎性組織學(xué)改變。目前尚無充分的、證據(jù)屬實(shí)的研究能證實(shí)，已發(fā)展有顯著炎性增生性組織學(xué)改變的膽囊黏膜可因結(jié)石取出而使組織學(xué)改變轉(zhuǎn)為完全正常；但卻有大量研究證實(shí)，膽囊組織的慢性炎癥所致的黏膜上皮不典型增生、直徑>3cm的結(jié)石長期壓迫膽囊黏膜等因素可能導(dǎo)致癌變發(fā)生。萎縮性膽囊炎是膽囊癌發(fā)生的高危因素。而目前在國內(nèi)一些單位，有的“結(jié)石>3.6cm”、“萎縮性膽囊炎”，“膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，多達(dá)823余顆”（很難設(shè)想這樣的膽囊能有良好的功能，黏膜組織沒有不典型性增生的組織病理學(xué)改變），卻均采取了保膽取石。

二是有關(guān)膽石病與代謝、家族史、基因遺傳等方面的關(guān)系。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院與瑞典Karolinska Institute聯(lián)合研究表明，膽固醇結(jié)石病隸屬于代謝綜合征范疇，包括肝膽與小腸系統(tǒng)在內(nèi)的腸肝軸脂質(zhì)代謝異常是結(jié)石發(fā)病機(jī)制的重要組成部分，其特點(diǎn)表現(xiàn)為與脂質(zhì)代謝相關(guān)的基因（如膽小管側(cè)膜膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-三磷酸腺苷結(jié)合盒（ATP binding cassette，ABC）G5/G8、調(diào)控其表達(dá)的核受體-肝臟X 受體α（liver X receptorα，LXRα)及肝臟高密度脂蛋白受體-B1型清道夫受體（scavenger receptor B typeⅠ，SRB1）等表達(dá)異常增高］。而在保膽取石的多篇臨床研究報(bào)告中，對(duì)于結(jié)石病人有無家族史以及血脂、膽固醇代謝等生化指標(biāo)檢測、代謝功能是否異常，缺乏詳細(xì)資料記載。一些主張保留膽囊的學(xué)者認(rèn)為，結(jié)石形成與膽囊無關(guān)，所以應(yīng)予保留，卻沒有顧及在那些與基因、家族遺傳，膽固醇代謝異常等有關(guān)的膽囊結(jié)石病人，結(jié)石的發(fā)生正是因?yàn)槟懝檀即x異常所致。所以，僅取出膽囊內(nèi)的結(jié)石并沒有解決代謝等病因問題，結(jié)石仍容易復(fù)發(fā)。因此，這些病例是不適宜實(shí)施保膽手術(shù)的。已有研究證明，結(jié)石在膽囊內(nèi)形成，與膽囊壁上調(diào)節(jié)膽囊運(yùn)動(dòng)功能的重要胃腸道激素膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）受體數(shù)目減少、受體表達(dá)降低以及信號(hào)傳導(dǎo)減弱密切相關(guān)。因此，膽囊成為膽囊結(jié)石病的終末器官，切除病變膽囊可以獲得確切的治療效果并非偶然。

其三是有關(guān)術(shù)前膽囊功能評(píng)估的規(guī)范化問題。術(shù)前膽囊功能的評(píng)估是慢性膽囊炎膽囊結(jié)石治療策略選擇的重要依據(jù)。多數(shù)保膽取石文獻(xiàn)報(bào)告將“膽囊功能良好”、“B超檢查膽囊收縮功能≥30%~40%”列為適應(yīng)證，還有報(bào)告無明確的膽囊功能評(píng)定方法，缺乏均一性的客觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，因方法各異，甚至是憑感覺估算，難以評(píng)估作者所述的“功能正?！钡目煽啃裕鎸?shí)性。目前用于膽囊收縮功能評(píng)估的主要方法為三種，一是口服膽囊造影法，目前已基本廢棄。二是核素99Te、ETC掃描，需要特殊的儀器設(shè)備，尚難以在多數(shù)基層醫(yī)院普及。第三即B超測量法，是目前在各級(jí)醫(yī)院最為普遍使用的方法。應(yīng)該明確指出的是，根據(jù)《超聲醫(yī)學(xué)》確定的關(guān)于膽囊收縮功能的判定標(biāo)準(zhǔn)是：“（1）膽囊收縮功能良好：餐后2h內(nèi)膽囊排空或縮?。?/3屬正常。（2）膽囊收縮功能較差：餐后2h內(nèi)膽囊收縮＜1/2者，屬可疑。（3）膽囊收縮功能差：餐后2h內(nèi)膽囊收縮＜1/3者，屬不正常。（4）膽囊無收縮功能：餐后2h，膽囊大小同空腹，若空腹膽囊＜正常大小，多提示有重度病變而失去功能，若膽囊增大，則表示膽囊以下有梗阻?！痹谑Y兆彥等介紹的改良的B超三維膽囊功能檢測與判斷標(biāo)準(zhǔn)中亦指明：“正常膽囊功能的標(biāo)準(zhǔn)為膽囊收縮率（≥75%）和膽囊壁厚（≤3mm）兩項(xiàng)指標(biāo)。膽囊收縮率降低，或膽囊壁增厚，兩項(xiàng)指標(biāo)中任一項(xiàng)不在正常范圍內(nèi)，即表示膽囊功能不正常”。而在國內(nèi)保膽取石文獻(xiàn)中，不少作者將“脂餐后2h膽囊收縮≥30%”、“膽囊壁厚<6mm”定為“功能良好”的標(biāo)準(zhǔn)，是不準(zhǔn)確的。實(shí)際上應(yīng)屬于“膽囊功能較差”的范疇。意即已有相當(dāng)多的單位雖在入組標(biāo)準(zhǔn)中將“膽囊收縮功能良好”列為適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際操作上卻是將膽囊功能并不好的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石者也納入到了“保膽取石”的適應(yīng)證范疇，是不嚴(yán)謹(jǐn)、不正確的。

其四是有關(guān)膽囊頸管結(jié)石者取出結(jié)石后是否會(huì)有漏檢隱匿性膽囊頸管癌的問題，尤為令人堪憂。隱匿性膽囊管癌難以早期診斷、早期治療，而一旦延誤診斷，處置不當(dāng)，則預(yù)后不良。膽囊癌本身預(yù)后很差，因其病理特點(diǎn)為腺癌占發(fā)病率的89.4%，其中分化相對(duì)較好的乳頭狀腺癌僅占5.7%，多為預(yù)后差的低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌等。AJCC第7版的重要更新之一是將膽囊管癌規(guī)劃為膽囊癌。膽囊管癌中膽囊管周圍神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯明顯高于其他類型膽囊癌病例，而3年和5年存活期明顯降低，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)若腫瘤侵犯膽囊管，其預(yù)后相對(duì)較差。AJCC第7版將膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為N1、N2兩站，N1為肝門部的淋巴結(jié)（包括膽總管、肝動(dòng)脈、門靜脈及膽囊管淋巴結(jié)），而腹腔干、十二指腸旁、胰腺周圍、腸系膜上動(dòng)脈等淋巴結(jié)認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（N2）。并將N1、N2分別作為ⅢB、ⅣB期的標(biāo)記。Shirai等曾將染料注入膽囊的淋巴管顯示膽囊的淋巴引流途徑，發(fā)現(xiàn)N1站膽總管周圍淋巴引流可直接匯入M1站腹主動(dòng)脈和下腔靜脈周圍淋巴結(jié)，由此迅速引起全身擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，使病程轉(zhuǎn)為ⅢB、IVB期，這是膽囊癌、特別是膽囊管癌病情發(fā)展快、惡性度高，難治性強(qiáng)的病理基礎(chǔ)。而狹小的膽囊頸管正是結(jié)石容易停留、摩擦、嵌頓的部位，黏膜上皮受損概率最高，腫瘤發(fā)生的可能更大。我們?cè)谛心懩仪谐g(shù)時(shí)應(yīng)警惕，若頸管遺留過長，很易使已發(fā)生癌變的組織殘留，并迅速沿淋巴道轉(zhuǎn)移。術(shù)后應(yīng)特別注重對(duì)膽囊頸部組織進(jìn)行病理學(xué)觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)，實(shí)施補(bǔ)救性根治性手術(shù)。而對(duì)結(jié)石在膽囊頸管嵌頓者行保膽取石，術(shù)后不可能得到病理學(xué)檢查的客觀結(jié)果，這就會(huì)失去早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處治的機(jī)會(huì)。因此，對(duì)膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，要注重的不僅是取石后“可以看到膽汁從膽囊管流出”，證實(shí)術(shù)后膽囊管是否通暢，更重要的，是警惕和防止膽囊管癌的延誤診斷、及時(shí)治療問題。而不少開展保膽取石術(shù)者并不顧及于此，甚至把其當(dāng)作先進(jìn)技術(shù)報(bào)道，如報(bào)道“16例為膽囊頸管結(jié)石長期嵌頓，膽囊內(nèi)為白色膽汁”，“膽囊內(nèi)積膿”等，均強(qiáng)行實(shí)施保膽取石術(shù)。某“保膽取石規(guī)范”所列“手術(shù)禁忌證”中述“膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取出，預(yù)計(jì)術(shù)后仍無法取出者”；言外之意似乎只要結(jié)石能取出就可以行保膽取石。筆者認(rèn)為，這類治療抉擇是違背原則的。處于膽囊頸管的嵌頓結(jié)石，不論結(jié)石取出后是不是可以看到膽汁從膽管流出，都應(yīng)禁忌行保膽手術(shù)，謹(jǐn)防膽囊頸管癌的漏診，這是一個(gè)治療抉擇中的原則問題。