甲亢與妊娠

甲亢好發(fā)生于生育年齡段的女性，妊娠期甲亢易誤診，極易出現甲亢性心臟病。一、妊娠合并甲亢性心臟病的診斷

　　（一）妊娠合并甲亢的診斷

　　1. 病史

　　妊娠合并甲亢的孕婦多在妊娠前已確診，僅少數孕期發(fā)病或孕前發(fā)病未得到診斷，故應詳細詢問病史。

　　2. 癥狀和體征

　　當妊娠期孕婦出現以下癥狀和體征時，應考慮合并甲亢：

　?。?）孕婦情緒不安、易怒、多慮、易激動、怕熱。

　?。?）孕早期難治性的妊娠劇吐，孕中期仍有明顯惡心嘔吐。

　?。?）食欲良好、進食增加的情況下，孕婦體重不能按孕周增加，甚至體重下降，大便次數增多或稀便。

　?。?）四肢近端肌肉消瘦。

　?。?）皮膚潮紅、皮溫升高、濕潤多汗，眼球突出，手抖，且休息時心率超過100次/min。

　?。?）脈壓差> 50 mmHg。

　?。?）胎兒生長緩慢，小于孕周。

　?。?）睡眠時脈率加快。

　　（9）病情嚴重時可出現高血壓、心臟病及精神癥狀。

　　3. 實驗室檢查

　　（1）甲狀腺功能測定

　　甲狀腺功能的實驗室檢查是診斷甲亢的重要手段，妊娠婦女疑有甲亢者應及時進行甲狀腺功能檢查。目前臨床的診斷標準為：

　?、倩A代謝率>30%。

　?、谘宓鞍捉Y合碘>0.32～0.63% μmol/L。

　?、跿T3、TT4明顯升高（即高于非孕期正常高界值的1.5倍），FT3、FT4升高。

　?、苎錞SH<0.1 mU/L，FT4>妊娠特異參考值上限，并排除妊娠甲亢綜合征。

　　（2）甲亢病因學相關檢查

　　確診甲亢后，應進一步明確甲亢的病因（Grave病最為常見）。血清學檢查可檢測抗TSH受體抗體（TRAb）和抗甲狀腺自身抗體，主要有甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）。尤其需要注意的是，妊娠期禁止做甲狀腺吸碘試驗。

　?。ǘ┤焉锖喜?a href='http://genefish.cn/jb/jk'>甲亢性心臟病的診斷

　　妊娠合并甲亢婦女出現下列一項或一項以上癥狀或體征，并排除其他原因的心臟病，即應診斷妊娠合并甲亢性心臟病：

　　1. 心臟擴大，甲亢控制后心臟改變多可恢復正常。

　　2. 心律失常。常見心房纖顫、陣發(fā)性或頻發(fā)房性或室性早博，也可出現房室傳導阻滯或病竇綜合征，甚至出現阿斯綜合征。

　　3. 心力衰竭。左心或（和）右心衰竭均可發(fā)生，以右心衰竭較常見。

　　4. 心絞痛或心肌梗死。

二、妊娠合并甲亢性心臟病的治療

　　（一）控制甲亢

　　1. 藥物治療

　?。?）丙基硫氧嘧啶（PTU）應作為治療的首選用藥，最大劑量為50～100 mg/d，Q8h。

　?。?）甲硫咪唑（MMI）可作為孕中晚期的優(yōu)選藥物。最大劑量為20 mg/d。

　　需要注意的是，MMI可導致胚胎發(fā)育不良而出現畸形，故早孕期應禁用。治療初期應每2周檢測一次甲狀腺功能，以后可延長至2～4周/次，癥狀改善后劑量逐減，直至維持量（PTU 50 mg/d，MMI 5 mg/d），甲狀腺功能正常數周后停藥。一般主張維持治療至32周，以避免復發(fā)。一旦復發(fā)，可再次用藥。

　　2. 手術治療

　?。?）適應證：對抗甲狀腺藥物（ATD）過敏、需要大劑量ATD方可控制、無法依從ATD治療的患者，考慮給予手術治療。

　　（2）注意事項：手術時應測定孕婦TRAB滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險性；術前推薦應用β受體阻滯劑和短期碘化鉀液。

　　3. 同位素131I治療

　　放射性同位素131I可被孕10周后胎兒的甲狀腺濃聚，影響胎兒甲狀腺發(fā)育，并有致畸作用，因此，孕期禁用。若在孕10周后不慎接觸131I，應勸告終止妊娠。堅持妊娠者，可行臍帶穿刺，測定胎兒甲狀腺素水平及超聲監(jiān)測胎兒甲狀腺大小，以決定妊娠是否可以繼續(xù)。對嚴重病例需立即控制病情者，可采用ATD和放射性碘聯合治療。

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　　可選用β受體阻滯劑如普萘洛爾，也可選用超短效β1受體阻滯劑艾司洛爾，還可推薦應用拉貝洛爾靜脈滴注。

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　　首先應限制鈉鹽的攝入；同時給予利尿劑和血管擴張劑，以減輕心臟負擔；使用強心藥物，如洋地黃。

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　　1. 若患者躁動不安，可適當使用鎮(zhèn)靜劑。

　　2. 利血平和胍乙啶既可降低心率又可改善躁動，但應注意直立性低血壓的發(fā)生。

　　3. 注意預防和治療感染。

三、終止妊娠的指征

　　1. 妊娠早期即發(fā)生心衰者。

　　2. 心臟明顯擴大者。

　　3. 經治療，心衰控制不理想或反復發(fā)作者。

　　4. 重度甲亢經ATD治療效果不佳，或對ATD過敏、有不良反應又不宜手術者。