腦梗死治療的三把利器

腦梗死是常見病，多發(fā)病。具有發(fā)病率高，死亡率高，致殘率高等特點。全國第三次死因調(diào)查顯示，目前

腦血管病已經(jīng)取代惡性腫瘤，成為導(dǎo)致我國居民死亡的第一位的因素。那么一旦得了腦梗死，該怎么辦？

俗話說有病早治。任何疾病的治療效果和轉(zhuǎn)歸很大程度上取決于就診時間的早晚，對于腦梗死來說，尤其如此！腦血流中斷一分鐘，就會有190萬個神經(jīng)元丟失。中斷5分鐘，就會造成不可逆的損傷。時間就是大腦，時間就是生命，腦梗死的搶救更需爭分奪秒?。?！

根據(jù)患者發(fā)病時間窗的不同，醫(yī)生對腦梗死患者會采取不同的治療方法。最有效的三種治療方法，稱為三把利器，能夠幫助患者戰(zhàn)勝腦梗死這個病魔，最大限度的挽救患者的神經(jīng)功能甚至生命。

腦梗死治療的三把利器是什么呢？第一是靜脈溶栓，第二是介入治療，第三是去骨瓣減壓。這三把利器是根據(jù)發(fā)病后不同的時間窗來決定的。不同的病人，不同的就診時間來決定能否實施，如何實施。我們說決策權(quán)在醫(yī)生，決定權(quán)在患者。如果患者不能在有效時間窗內(nèi)就診，醫(yī)生縱有十八般武藝，也沒有施展的空間和機會。治療的機會是由患者自己來決定的，醫(yī)生只是幫助實施。

下面我們來說說如何實施這三把利器。

既然腦梗死是血栓堵塞血管導(dǎo)致的腦細胞的壞死。那么最有效的治療措施應(yīng)該是血管再通，血流恢復(fù)。如何使血流恢復(fù)應(yīng)該是腦梗死最重要的，對預(yù)后影響最大的治療方法。我們說的三把利器中的前兩把都是如何使血管再通，血流恢復(fù)的。

首先說第一把利器：靜脈溶栓。如果一個腦梗死的病人能在發(fā)病后及時就診，在4.5小時內(nèi)用上溶栓藥r-tpA.那么溶栓帶來的獲益將是風險的10倍。但是如果錯過了靜脈溶栓的時間窗。那么再給予靜脈使用溶栓藥，栓子不僅不容易溶開，而且出血的風險會很高。這種情況下，醫(yī)生就不敢再給予靜脈溶栓治療。那么是不是說，任何一個腦梗死的病人只要在時間窗內(nèi)到達醫(yī)院，都可以給與靜脈溶栓治療，不是，靜脈溶栓最大的風險是腦出血。所以，對于靜脈溶栓，醫(yī)生有嚴格的篩選標準，有嚴格的適應(yīng)癥和禁忌癥。這就要求病人需要緊急做一些檢查，來幫助醫(yī)生做出決斷。這些檢查包括，頭顱CT，血常規(guī)、血凝等一些基本的化驗。醫(yī)生根據(jù)這些檢查結(jié)果和病人的整體情況決定是否靜脈溶栓。如果不適合，就不能使用溶栓藥了。假如檢查結(jié)果支持溶栓，并且醫(yī)生判斷沒有溶栓的禁忌癥，需要溶栓的話，還需要讓患者及家屬簽署知情同意書。知情同意書寫明了溶栓的必要性和風險性，目的是讓患者及家屬和醫(yī)生共同來承擔溶栓的獲益和風險。這種時候，需要患者和醫(yī)生共同作戰(zhàn)，來和疾病搶時間。這種時候，家屬對醫(yī)生的信任就顯得尤為重要。如果信任度高，溝通花的時間就會減少，給治療帶來的時間就會增加，如果溝通困難，家屬舉棋不定，問不完的問題，醫(yī)生花在解釋上的時間太多，那么留給病人的時間就會大大縮短，最后，即使同意了，用藥的療效也會因為時間的延誤而大打折扣的。如果延誤時間長，不能在時間窗內(nèi)用上藥，溶栓藥就不能再使用了。所以提醒廣大的患者，醫(yī)生在給予決定一項治療的時候，首先想到的是病情的需要，不會摻雜其他的問題的。尤其是對于危重病人，對醫(yī)生的信任是至關(guān)重要的。這樣會給病人贏得更多的搶救時間和機會。

第二把利器是介入治療，包括動脈溶栓、機械取栓和支架置入。

如果靜脈溶栓沒有把血栓溶開，血管沒有再通，血流沒有恢復(fù)，或者是病人就診時間太晚，錯過了靜脈溶栓的時間窗了，怎么辦？這時候，我們還可以選擇介入治療，也叫血管內(nèi)治療。即從病人股動脈處扎個針，將特定的顯影劑注射到腦血管，看一下腦血管堵塞的部位和程度。然后把溶栓藥直接注射到血栓的部位，即我們說的動脈溶栓。如果栓子很大或發(fā)病時間太長，動脈溶栓溶不開，可以用特定的取栓裝置給予取栓，如果取栓不行的話，還可以在堵塞的部位放個支架，把堵塞的栓子擠到血管的兩側(cè)，中間打開一條通道，使血流通過。我們叫支架植入術(shù)，這也是我們常用的一種方法。但是，這種方法的使用，也是有嚴格的適應(yīng)癥和禁忌癥的，而且也有一定的風險。是需要家屬簽字同意的。動脈溶栓的時間窗，指南規(guī)定前循環(huán)為6小時，后循環(huán)為24小時。支架植入的時間窗沒有規(guī)定，主要得根據(jù)患者的發(fā)病時間、年齡、梗塞面積的大小，側(cè)枝循環(huán)建立的情況來綜合評估。不管是選擇哪種情況，醫(yī)生的目的和家屬永遠是一致的：最大限度減少后遺癥和并發(fā)癥，最大限度的挽救腦細胞、腦血管及至患者生命，使患者最大程度獲益，最小程度受損。但醫(yī)生是人不是神。醫(yī)生的決策正確，不一定代表患者的預(yù)后肯定就好?；颊叩念A(yù)后好壞取決于許多因素，有時候，這些因素是醫(yī)生難以預(yù)料和難以把控的。這就是我們常說的醫(yī)生是一個高風險的職業(yè)。這種高風險性，就體現(xiàn)在患者的個體差異很大，不是醫(yī)生所能決定的。

第三把利器是去骨瓣減壓。

如果患者經(jīng)過靜脈溶栓，血管內(nèi)治療，仍然療效不好，或者是患者就診時間太晚，錯過了這些治療的時間窗那么怎么辦？如果是小面積梗死，患者僅有肢體癱瘓，不會危及到生命，那么我們就可以采取保守治療，給予抗血小板聚集，抗凝、穩(wěn)定斑塊，穩(wěn)定血壓、活血化瘀，營養(yǎng)腦細胞，預(yù)防并發(fā)癥、早期康復(fù)等綜合治療。但是如果患者是大血管的梗死，如惡性大腦中動脈綜合征，急性頸內(nèi)動脈閉塞，或小腦大面積梗死。這些病變隨時會出現(xiàn)腦疝，導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，造成病人死亡。對于這類病人，我們怎么辦？這種病人僅靠我們神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生給予甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等脫水劑是遠遠不夠的，是不能挽救病人生命的。這時候，我們就需要請神經(jīng)外科醫(yī)師來幫忙。通常的做法是把梗死一側(cè)的顱骨給去掉一大塊，使壞死的腦細胞向外膨隆，而不是壓迫對側(cè)正常的腦細胞。這樣就可以把對側(cè)的腦細胞的功能保住，從而保住病人的性命。這種方法是在沒有辦法的情況下的一種方法。這種治療方法的目的只是保命，對于壞死的腦細胞的功能不會有幫助，因此采取這種方法治療存活下來的患者，大多遺留嚴重的肢體殘疾，甚至許多是植物狀態(tài)。給家庭和社會造成許多難以承受的負擔。

以上，我說的這三把利器，什么情況下實施，如何實施，我們的神經(jīng)科醫(yī)師都掌握的很熟練。但實施效果如何，關(guān)鍵是患者就診的時間窗和患者的個體情況。我們常說，把最適合的方法和藥物，在最合適的時間內(nèi)用在最適合的病人身上。只有時間、方法、病人都選對了，我們的治療才會成功。治療的決策權(quán)在醫(yī)生，治療的決定權(quán)在患者。如果患者不能在時間窗內(nèi)到達醫(yī)院，再高明的醫(yī)生也會束手無策、愛莫能助，只能扼腕嘆息！所以說，時間就是大腦，時間就是生命。溶栓-刻不容緩！