老年甲功異常的診治

        甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺功能異常一般提示機(jī)體存在甲狀腺基礎(chǔ)疾病。與年輕人相比，老年甲狀腺功能異常對(duì)生活質(zhì)量的影響更大。老年甲狀腺功能異常往往比較隱匿，癥狀不典型，常不能得到及時(shí)正確的處理，容易造成漏診和誤診，關(guān)愛(ài)老年人，更應(yīng)關(guān)注老年人甲狀腺的健康。

        老年甲狀腺功能異常病因與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能減退、藥物服用史等相關(guān)，發(fā)病率受年齡、地區(qū)、種族、飲食習(xí)慣（碘攝入量）等因素影響，臨床表現(xiàn)隱匿，誤漏診情況多，且知曉率低，對(duì)機(jī)體造成潛在危害。老年甲狀腺功能異常包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（亞臨床甲亢）、亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）。

1、老年甲狀腺功能異常與認(rèn)知功能損害

        甲狀腺激素的重要作用是維持成人腦功能和調(diào)節(jié)代謝，正常的甲狀腺功能是確保老年人維持最佳認(rèn)知功能的重要條件。甲狀腺功能異常在老年人中較常見(jiàn)，老年人認(rèn)知功能（包括記憶、注意、視空間功能、語(yǔ)言流暢性、情感等）的減退很大程度上是由甲狀腺功能異常引起的。甲狀腺異常分泌影響認(rèn)知功能的機(jī)制可能與學(xué)習(xí)、記憶密切相關(guān)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子受損、神經(jīng)再生能力下降及膽堿神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等因素有關(guān)。甲亢患者常伴有抑郁、焦慮障礙、記憶力減退，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；甲減使大腦代謝降低，影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞、記憶以及更高級(jí)的腦功能，導(dǎo)致認(rèn)知、記憶力下降。

2、老年甲狀腺功能異常與心血管疾病

        甲狀腺激素既可直接影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能，也可通過(guò)改變血流動(dòng)力學(xué)、交感神經(jīng)系統(tǒng)等間接影響心血管系統(tǒng)。我國(guó)已快速進(jìn)入老齡化社會(huì)，心血管疾病作為三大殺手之一，在老年人中的影響不容忽視。甲狀腺功能異常與心血管疾病密切相關(guān)，甲亢可導(dǎo)致無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常的患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難和充血性心力衰竭，甲亢治療后可恢復(fù)正常；甲減患者易發(fā)生動(dòng)脈硬化和冠心病，老年甲減患者尤甚。但甲狀腺激素的缺乏對(duì)老年人有保護(hù)作用，即降低代謝率及腎上腺素能的興奮性，較少發(fā)生心絞痛、心肌梗死和心力衰竭。亞臨床甲亢可引起房顫的發(fā)生率增加；亞臨床甲減可能是心力衰竭、缺血性心臟病、全因死亡的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素。異常甲狀腺功能經(jīng)糾正后，與甲亢和甲減相關(guān)的心血管疾病可得到緩解。

3、老年甲狀腺功能異常的干預(yù)與轉(zhuǎn)歸

        目前，國(guó)內(nèi)外治療甲亢的方法主要有抗甲狀腺藥物、手術(shù)和放射性碘（131I）治療。老年人應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療甲亢，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增高，且甲亢復(fù)發(fā)率在50%左右，而131I治療甲亢的復(fù)發(fā)率僅為1%～4%?？紤]到老年甲亢患者合并癥較多，131I治療療效確切而且可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此老年甲亢患者優(yōu)先選擇131I治療。

        需要注意的是，在131I治療后一旦出現(xiàn)高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速（>140次/min）、煩躁和焦慮、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)的最新指南推薦：對(duì)于嚴(yán)重甲亢患者，建議先應(yīng)用抗甲狀腺藥物甲巰咪唑控制Graves病，待病情穩(wěn)定后再根據(jù)臨床情況進(jìn)行131I治療。甲亢經(jīng)治療后緩解，心悸、快速型心律失常等?？珊棉D(zhuǎn)。特別注意的是，甲亢合并房顫患者應(yīng)用華法林需減少劑量。

       亞臨床甲亢進(jìn)展至臨床甲亢的發(fā)生率低，因此是否治療尚有爭(zhēng)議。ATA推薦以下情況應(yīng)給予治療：①年齡＞65歲， TSH＜0.1mIU/L；②年齡＜65歲合并心臟病或骨質(zhì)疏松或甲亢癥狀，TSH＜0.1mIU/L。以下情況考慮治療：①年齡＞65歲，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；②年齡＜65歲合并心臟病或甲亢癥狀，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；③年齡＜65歲合并處于絕經(jīng)期，TSH≤0.5mIU/L；④年齡＜65歲且無(wú)癥狀，TSH＜0.1mIU/L。以下情況不治療：①年齡＜65歲合并骨質(zhì)疏松，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；②年齡＜65歲且無(wú)癥狀，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L。

        TSH水平是判斷甲狀腺功能的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，與甲狀腺激素水平呈負(fù)相關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，尤其至老年，TSH水平逐漸上升。甲減患者采用甲狀腺激素替代治療時(shí)，老年甲減患者應(yīng)避免使用干甲狀腺片(甲狀腺片)，應(yīng)優(yōu)先選擇L-T4(優(yōu)甲樂(lè))替代治療甲減，老年甲減患者可能有潛在的心血管疾病，所以甲狀腺激素替代治療的劑量需從更小量開(kāi)始，即每天12.5ug。ATA最新指南建議老年重度亞臨床甲減（TSH水平超過(guò)10mlU/L）患者給予治療，而輕度亞臨床甲減患者治療需謹(jǐn)慎，每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)TSH和FT4。然而新指南并未提及該類人群在臨床甲減或亞臨床甲減時(shí)的控制目標(biāo)，2014年ATA《成人甲狀腺功能減退治療指南》中提出老年患者（＞70歲）的血清TSH目標(biāo)值可放寬到4～6mIU/L，死亡率可能較低。

        老年人甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)隱匿且復(fù)雜，易與衰老本身伴隨的癥狀混淆，因此應(yīng)對(duì)老年患者加強(qiáng)健康宣教，并進(jìn)行甲狀腺功能的篩查，以便早期診斷、及時(shí)處理，以保障老年患者的身體健康、提高老年人的生活質(zhì)量。