足踝扭傷該不該攝片？（轉載）

足踝扭傷該不該攝片？急性踝關節(jié)損傷在急診科極為常見，包含韌帶撕裂傷、關節(jié)扭傷及骨折脫位。占醫(yī)院骨科急診量的 6％ - 12％，隨著現(xiàn)代交通的發(fā)展，交通意外傷導致的踝關節(jié)損傷也日益增加，多因在踝關節(jié)屈曲位時，過度的內外翻及旋轉活動，使踝關節(jié)過度牽拉而發(fā)生踝關節(jié)損傷。

早期正確診斷是指導臨床有效治療和決定預后的關鍵。X 線檢查長期以來一直對骨關節(jié)創(chuàng)傷檢查起重要作用, 也是踝關節(jié)損傷后首選檢查方法。目前臨床醫(yī)生讓 95% 以上急性踝損傷患者接受 X 線檢查，而骨折的陽性檢出率約為 15%。

足踝 X 線的過度使用，如占主要部分的踝關節(jié)副韌帶損傷則不需要行 X 線檢查，既違背了影像學檢查適用原則，又降低了醫(yī)生工作效率，為此，加拿大學者 Stiell 于 1992 年提出急性踝關節(jié)損傷 X 線檢查適用準則，即渥太華準則（Ottawa Ankle Rules，OARs）

當足踝區(qū)疼痛且伴以下指征之一時，需行 X 線檢查：

1. 外踝尖或腓骨遠端 6 cm（A 處）骨壓痛；

2. 內踝尖或脛骨遠端 6 cm（B 處）骨壓痛；

3. 無法完全負重行走。

當足中區(qū)疼痛且伴以下指征之一時，需行 X 線檢查：

1. 第五跖骨基底部（C 處）骨壓痛；

2. 足舟骨（D 處）骨壓痛；

3. 無法完全負重行走。

應用渥太華準則是需要注意以下幾點：

1. 從脛骨及腓骨近端逐漸向遠端觸診，檢查是否存在骨壓痛；

2. 不可忽視內踝壓痛情況。

以下情況優(yōu)先考慮臨床判斷：

1. 溝通交流有困難，或不配合檢查，如酒精中毒者；

2. 伴其他部位疼痛性損傷；

3. 腿部感覺功能減弱；

4. 腫脹明顯。

該準則提出后, 經多國臨床驗證, 其對指導臨床選用 X 線攝影檢查有 100%-98% 不等的敏感性, 特異性有 21%-45% 不等，能夠減少 24%-40% 的陰性攝片率, 節(jié)省了部分患者就診時間及就診費, 也避免了一些不必要的 X 線暴露。

我國學者呂成國等對 185 例踝關節(jié)急性損傷患者研究，提出根據渥太華踝準則選擇 X 線攝影檢查的敏感性為 100%, 特異性為 48.75%, 可減少了 42.2% 的不必要的陰性攝片患者 。

然而，在一些國家中，臨床醫(yī)生并不采用渥太華踝關節(jié)準則，而是僅通過臨床經驗來判斷是否需行 X 線檢查。

Pires RES 等 通過對 274 例足踝扭傷患者隨機根據骨科醫(yī)生臨床經驗或渥太華足踝準則判斷是否需行 X 線檢查，其預測的敏感性、特異性、陽性和陰性預測率、準確性如表 1 所示。負重無力是渥太華腳踝規(guī)則項呈現(xiàn)最高的可靠性。

根據骨科醫(yī)生的臨床經驗預測是否存在骨折呈現(xiàn)較高的特異性。強烈建議需骨科醫(yī)生的臨床經驗輔助渥太華足踝準則，以防止不必要的輻射照射和額外的費用。

而最近 Sebastien Crosswell等對通過回顧研究在近一年內急診科 2589 足踝扭傷患，根據臨床醫(yī)生經驗，如果患者骨壓痛陽性、負重受限、年齡 >40 歲，則來決定是否行 X 線檢查，而非 OARs。發(fā)現(xiàn)采用 OARs 來拍片鑒別是否存在骨折的作用是有限的，采用這一準則與否，均至少 75％-80％ 的患者 X 線檢查結果為陰性。

同時行踝關節(jié)和足部 X 線檢查的 309 例患者，其中 42 例（14%）為 1 處骨折，僅有 2 例（0.6%）存在 2 處骨折。同時行踝關節(jié)和足部 X 線檢查患者，可能由于患者不能指出具體損傷部位在哪，也可能由于醫(yī)生缺乏很好鑒別能力。研究人員建議醫(yī)生盡量只行某一部位 X 線檢查，因急性足踝扭傷患者極不可能同時存在兩處骨折。

在踝關節(jié)、足部 X 線檢查骨折的陽性檢出率為 16%(193/1199)、15%（165/1081）。研究人員認為 OARs 在降低 X 線檢查骨折陰性率的作用是有限的，骨折的陽性檢出率低可能為以下原因。

1. 由于X 線檢查的輻射相對較低和檢查費用低，使得醫(yī)生和患者可接受一個較低的骨折檢出率。

2. 一些患者是由于心里作用，醫(yī)生很難說服患者無需行 X 線檢查。

3. 有些患者（至少 3–4%）在急診第二天返回醫(yī)院拍片檢查，確定是否骨折。

4. 也有人認為，患者行 X 線檢查后更放心，也更易接受醫(yī)生建議，如何時開始負重。

5. 有時醫(yī)生寧愿建議所有患者行 X 射線檢查，避免相關法律后果。

McNally 等認為行 X 線檢查實際上是一種治療方式，同時很多有經驗的醫(yī)生也同意這個說法。