全膝置換后的注意點

全膝置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動不良的治療方法2015-03-31 東至 骨今中外溫馨提示：1.“手指一點，手術(shù)專家馬上來！”——匯醫(yī)工程-手術(shù)會診平臺。進入請點擊，下拉菜單-今發(fā)現(xiàn)-手術(shù)會診。2.本文為骨今中外作者原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載須授權(quán)并注明出處。關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動不良的處理TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動度不良是初次TKA手術(shù)后比較常見的早期并發(fā)癥之一，發(fā)生率在6% -7%，現(xiàn)在大家認為膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮≥10°或者活動度＜95°可以稱為TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動度不良。造成TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動度不良的原因有手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個方面：術(shù)前的易患因素①經(jīng)歷高位脛骨截骨術(shù)后的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；②手術(shù)前已經(jīng)存在關(guān)節(jié)活動度不良；③肥胖；④對側(cè)膝關(guān)節(jié)接受TKA手術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度不良。術(shù)中的易患因素①骨贅清除不徹底；②屈膝/伸膝間隙不平衡；③對線不良；④假體大小不合適；⑤髕股關(guān)節(jié)不良(髕骨切骨不平行、脛股旋轉(zhuǎn)對線不良、外側(cè)支持帶緊張、髕骨填充)。術(shù)后的易患因素①深部感染；②異位骨化；③術(shù)后疼痛控制不佳；④抗凝治療出現(xiàn)關(guān)節(jié)血腫；⑤康復(fù)訓(xùn)練不積極。TKA術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的治療1.排除感染、假體松動、假體位置異常；2.積極的物理治療+疼痛控制；3.手法松解+疼痛控制（6周）；4.關(guān)節(jié)松解（關(guān)節(jié)鏡下或開放）；5.翻修手術(shù)。關(guān)鍵技術(shù)麻醉下的手法治療麻醉下充分放松肌肉，可以選擇全麻、椎管內(nèi)麻醉或者局麻，手法松解時，患者屈髖90°，術(shù)者握住小腿鄰近膝關(guān)節(jié)部位（減少力臂），均勻的逐漸增加屈膝力量，直到捫及或聽見明顯的粘連被撕開的聲音。突破此點即停止施力，術(shù)后輔以積極的物理治療。關(guān)節(jié)鏡下松懈術(shù)關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的理想指征是保守治療3 -6個月無改善的無痛的僵硬膝，通過關(guān)節(jié)鏡能夠直接對關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連進行松解，TKA術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化，主要表現(xiàn)為內(nèi)外側(cè)溝中的瘢痕阻礙髕骨滑動，髕股之間的瘢痕粘連限制伸膝裝置發(fā)揮作用。關(guān)節(jié)鏡下松解應(yīng)包括髕上囊內(nèi)所有纖維束帶松解、內(nèi)外側(cè)溝的重塑、髕骨粘連的松解、殘留半月板的切除。關(guān)節(jié)鏡下松解的順序以H形松解為宜，由內(nèi)外側(cè)溝開始，向中線擴大松解的方法，然后繞髕骨松解（圖-1）。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶保留型假體中的后交叉韌帶存在緊縮時，也應(yīng)進行松解或者切除（圖-2）。后交叉韌帶的切除會立即增加屈膝間隙，并確定診斷。同時清除關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體(包括殘留的骨水泥)。如果髕股關(guān)節(jié)有纖維粘連，應(yīng)該附加前外上人口或前內(nèi)上人口進行松解。術(shù)中盡可能減少對假體的醫(yī)源性損壞，否則會加速聚乙烯磨損。圖-1：H型松解，繞髕骨松解圖-2：TKA術(shù)后僵硬的患者多見于髕上囊部位瘢痕粘連和后交叉韌帶緊縮開放松解術(shù)（關(guān)節(jié)松解和更換墊片）TKA手術(shù)后6個月，瘢痕增多逐漸成熟并彌漫至全關(guān)節(jié)，此時關(guān)節(jié)鏡和閉合松解已不可能成功，切開關(guān)節(jié)直視下松解才能奏效。手術(shù)在止血帶下進行，自原切口瘢痕處切開直至深部的關(guān)節(jié)囊。一般從內(nèi)側(cè)進人關(guān)節(jié)腔，切除增生肥厚的關(guān)節(jié)囊（術(shù)中常常發(fā)現(xiàn)增生的關(guān)節(jié)囊厚度超過15mm）。首先松解髕上囊處的粘連，然后切除內(nèi)側(cè)溝處的瘢痕組織，因為外側(cè)結(jié)構(gòu)比較正常，組織層次容易辨認，所以術(shù)中一般需行外側(cè)支持帶切開，然后松解伸肌裝置，并對外側(cè)溝和髕腱下方的瘢痕粘連進行處理。徹底切除對髕腱牽拉的疲痕，盡可能完全恢復(fù)髕骨高度，預(yù)防低位髕骨的發(fā)生。髕腱完全松解后就可以輕易翻轉(zhuǎn)髕骨，不需要施行股四頭肌切開、翻下或者脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。然后屈膝，取出襯墊，暴露后側(cè)結(jié)構(gòu)。幾乎所有病例都要進行PCL松解，檢查PCL是否過緊的方法：屈曲患膝，取出襯墊，牽拉小腿，如果膝關(guān)節(jié)向前移動被緊張的后關(guān)節(jié)囊所阻止，則認為PCL過緊。PCL松解后，再插人襯墊進行測試，手術(shù)臺上檢查松解效果。翻修手術(shù)切口選擇應(yīng)考慮到皮膚攣縮和纖維化，避免對瘢痕進行切除，存在多個切口瘢痕時，應(yīng)選擇最外側(cè)的切口。髕腱短縮和纖維化易致髕腱撕脫，手術(shù)切口應(yīng)滿足髕骨外翻不致過度緊張，否則需要進行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)、股四頭肌切開術(shù)以及V-Y成形術(shù)。翻修術(shù)中應(yīng)重視髕骨的處理，因為據(jù)研究報告約有55%的僵硬病例髕骨問題是引起僵硬的重要原因。髕骨太厚是導(dǎo)致僵硬的常見原因，當(dāng)男性髕骨厚度>26mm，女性髕骨厚度>24mm時，就認為髕骨過厚了，應(yīng)該施行髕骨置換。在屈膝和伸膝時做好軟組織平衡，對于僵硬膝而言，最好將伸膝間隙做得略微松些。鑒于僵硬膝的較高復(fù)發(fā)率，一些學(xué)者認為應(yīng)適當(dāng)矯枉過正至過伸5°，增加脛骨截骨1mm可以增加4°的伸膝間隙。恢復(fù)原有的關(guān)節(jié)線高度，股骨內(nèi)外上髁是判斷關(guān)節(jié)線高低的理想?yún)⒄?，然而，遺憾的是，在翻修術(shù)中，股骨外上髁常常不易清晰的捫及。所以推薦對髕骨下極到關(guān)節(jié)線之間的距離進行測量，正常的關(guān)節(jié)線高度要求兩者的距離大于1cm。對額狀面、矢狀面上假體位置進行檢查并矯正，對額狀面的對線不良以及脛骨和股骨旋轉(zhuǎn)對線不良進行矯正，否則它們會影響髕骨的軌跡和軟組織平衡。術(shù)畢，在屈膝位縫合傷口并使用CPM機進行功能鍛煉將有助于改善功能。