主髂動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)治療

主髂動(dòng)脈閉塞癥(aortoiliac occlusive disease, AIOD)主要系因腹主動(dòng)脈下段、髂動(dòng)脈以及下屬動(dòng)脈硬化、斑塊堆積、內(nèi)膜增厚所引起的相應(yīng)部位狹窄、閉塞,是血管外科常見而嚴(yán)重的疾病之一。治療方法主要包括以藥物治療為主的基礎(chǔ)治療，以經(jīng)典的外科旁路術(shù)為代表的開放式手術(shù)治療以及新近發(fā)展的血管腔內(nèi)治療。 　　 　　主髂動(dòng)脈閉塞的解剖分型 　　主髂動(dòng)脈閉塞是最常見的動(dòng)脈閉塞。根據(jù)病變累及動(dòng)脈的范圍，可以分為3型。Ⅰ型：主?髂動(dòng)脈型，約占10％。病變累及腹主動(dòng)脈分叉段及髂總動(dòng)脈。典型的臨床表現(xiàn)為Lerich征：間歇性跛行與性功能障礙。具有相對正常的髂動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈床，為施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)提供了良好的流出道。Ⅱ型：主?髂?股動(dòng)脈型，約占25％。病變涉及主動(dòng)脈分叉段、髂總、髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈的近側(cè)段，通常腘動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈仍保持通暢，以下肢間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)。Ⅲ型：多節(jié)段阻塞型，約占65％。病變可發(fā)生在主動(dòng)脈分叉部至脛-腓動(dòng)脈的廣泛范圍內(nèi)，呈現(xiàn)多平面狹窄或阻塞，可累及包括股深動(dòng)脈及3條小腿主干動(dòng)脈的一支或多支。 　　通常主髂動(dòng)脈閉塞癥以傳統(tǒng)開放性手術(shù)（如動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，旁路搭橋手術(shù)，或解剖外旁路，腋-股旁路）或經(jīng)皮腔內(nèi)修復(fù)進(jìn)行血運(yùn)重建。美國一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了1989至2010年5358例AIOD行傳統(tǒng)開放手術(shù)（3733例）和腔內(nèi)手術(shù)（1625例）臨床資料表明在1年、3年和5年一期手術(shù)通暢率通暢上，開放旁路手術(shù)組與腔內(nèi)治療分別為94.8％與86.0％，86.0％與80.0％，82.7％和71.4％，并沒有明顯差異：并發(fā)癥對比18.0％比13.4％，30天內(nèi)死亡率2.6％對0.7％，因此，腔內(nèi)治療已逐漸成為主要治療方法。目前的治療標(biāo)準(zhǔn)是TASCⅡ A和B的病變首選腔內(nèi)治療，TASCⅡ C與D病變首選外科旁路手術(shù)，但是隨著新技術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的TASCⅡ C與D病變均能在腔內(nèi)治療中得到很好的效果。 　　主髂動(dòng)脈閉塞癥腔內(nèi)治療的方法有動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓、真腔內(nèi)的PTA和STENT、內(nèi)膜下成形術(shù)、血管內(nèi)的超聲消融術(shù)等。腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效明顯，現(xiàn)將一些腔內(nèi)治療的技術(shù)要點(diǎn)簡述如下： 1.入路選擇 　　根據(jù)術(shù)前下肢動(dòng)脈CTA選擇動(dòng)脈入路。對于髂動(dòng)脈狹窄病變，多選擇同側(cè)股動(dòng)脈入路，而對于支架遠(yuǎn)心端需要精確定位者，多選擇對側(cè)股動(dòng)脈入路，并應(yīng)用長金屬血管鞘抵達(dá)對側(cè)髂總動(dòng)脈開口處，利于支架的輸送，并可以經(jīng)血管鞘隨時(shí)造影，利于支架的定位。對于髂總動(dòng)脈起始段發(fā)生閉塞的病例，對側(cè)股動(dòng)脈入路往往因?qū)Ч苤瘟Σ蛔?，?dǎo)絲通過病變困難，可采取同側(cè)股動(dòng)脈逆行或經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺；對于合并腎下腹主動(dòng)脈閉塞的病人可選擇肱動(dòng)脈穿刺或雙股、股肱混合入路；其它情況常規(guī)選擇病變對側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺入路。雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞應(yīng)選擇經(jīng)肱動(dòng)脈入路，而完全閉塞病例一般不選擇同側(cè)股動(dòng)脈入路，以免引起主動(dòng)脈夾層，對于這種雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞病變，導(dǎo)絲設(shè)法通過閉塞段后利用抓捕器分別經(jīng)兩側(cè)股動(dòng)脈血管真腔拉出體外作為后續(xù)Kissing方法（即兩側(cè)同時(shí)球囊擴(kuò)張，同時(shí)釋放支架）的工作導(dǎo)絲。 2.開通技巧 　　通過上述入路，根據(jù)髂動(dòng)脈閉塞病變部位、程度，采用下述一種或幾種技術(shù)進(jìn)行開通。（1）導(dǎo)絲導(dǎo)管正側(cè)位雙向透視技術(shù)。（2）利用路徑圖技術(shù)(roadmap)開通。（3）病變鈣化嚴(yán)重，導(dǎo)絲導(dǎo)管開通困難者，先應(yīng)用超聲消融并采用交替步進(jìn)技術(shù)（step by step）開通出狹細(xì)的“隧道”，將導(dǎo)絲引過閉塞段，應(yīng)用小直徑球囊預(yù)擴(kuò)張后，再應(yīng)用預(yù)定直徑的球囊擴(kuò)張。（4）對于主髂動(dòng)脈閉塞合并近遠(yuǎn)端血栓形成者先行動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管溶栓（catheter-director thrombosis，CDT）后應(yīng)用小直徑球囊預(yù)擴(kuò)張后，再應(yīng)用預(yù)定直徑的球囊行PTA并STENT，可明顯提高技術(shù)成功率，并減少垃圾腳的發(fā)生。 3.再血管化的選擇 3.1 球囊選擇 對于狹窄病變，采用經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成型術(shù)（PTA），一般主動(dòng)脈PTA治療的球囊囊直徑范圍為10- 16mm ，髂動(dòng)脈8-12mm ，球囊選擇時(shí)較正常血管直徑大l mm左右，其長度盡可能覆蓋病變。擴(kuò)張時(shí)球囊位于病變段的中心，如病變段長度大于球囊，則先把球囊置放在狹窄段一端，移位擴(kuò)張前后應(yīng)有部分重疊。如果病變段嚴(yán)重狹窄，先用小直徑球囊擴(kuò)張后再應(yīng)用預(yù)定直徑的球囊，球囊一般擴(kuò)張至切跡變淺或消失。PTA 后若狹窄仍明顯（殘余狹窄＞30％）則置入內(nèi)支架。 3.2 支架選擇 主要根據(jù)治療的病變部位、管徑大小和病變的長度來選擇血管內(nèi)支架。在重要的血管分支或?qū)僦Р课粦?yīng)用血管內(nèi)支架時(shí)，應(yīng)盡量選用網(wǎng)眼較大者，如髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處等。血管支架的直徑應(yīng)比置入部位的正常管徑大10％或1mm左右。這樣可使支架以其良好的徑向擴(kuò)張力來有效地保持管腔的通暢。支架的長度應(yīng)以跨越病變兩端各1cm為宜，如病變段較長，需多枚支架置入時(shí)，相鄰的2枚支架應(yīng)重疊0.5-genefish.cn。從支架種類型來看，可分為自膨式支架、球囊擴(kuò)張式支架和溫度記憶式合金支架。制作支架的金屬材質(zhì)有不銹鋼、鉭金屬和鎳鈦合金等。目前，以鎳鈦合金制成的各種血管支架最為流行。 3.3 再血管化處理 若病變鈣化嚴(yán)重或有斑塊脫落造成遠(yuǎn)端血管栓塞可能者，可直接置入內(nèi) 支架，如果支架展開不滿意再進(jìn)行擴(kuò)張。對于雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞累及腹主動(dòng)脈末端開口者，PTA和置入內(nèi)支架采用Kissing方法，即兩側(cè)同時(shí)球囊擴(kuò)張，同時(shí)釋放支架，兩側(cè)支架要求超過髂動(dòng)脈分叉2-3cm，支架開口保持一致。主髂動(dòng)脈狹窄或閉塞，主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張時(shí), 擴(kuò)張程度不能過大, 不要求達(dá)到完美的解剖形態(tài)。因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈壓力高, 擴(kuò)張過大容易造成破裂的危險(xiǎn)。腹主動(dòng)脈支架不宜過短, 不能僅僅與狹窄的長度一致, 一定要有充分長度和支撐力度, 使之能夠有效的與主動(dòng)脈壁貼合牢固, 避免發(fā)生支架在主動(dòng)脈內(nèi)的逆向移位。目前比利時(shí)生產(chǎn)出一款特別針對于TASCⅡ C/D級病變的裝置CERAB，類似于分叉型腹主動(dòng)脈瘤式覆膜支架，是在kissing技術(shù)上的完善和突破，手術(shù)成功率達(dá)到96％，但手術(shù)操作技術(shù)難度相對較大，長期通暢率也有待繼續(xù)觀察，但也是一種新的方法。 　　下肢動(dòng)脈缺血性疾病的腔內(nèi)治療的發(fā)展經(jīng)歷了良久的歷史，腔內(nèi)治療技術(shù)擁有相較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，我們只有擁有良好的入路選擇、開通技巧以及正確的球囊、支架的選擇才能使主髂動(dòng)脈病變得到良好的治療，才能保證良好手術(shù)成功率及術(shù)后通暢率上。 轉(zhuǎn)自365血管病網(wǎng)