霉芬酸酯在狼瘡患者中的應(yīng)用（劉湘源）

一、藥物介紹

驍悉是歐州瑞士羅氏公司推出上市的較新免疫抑制劑。其通用名(化學(xué)名)為霉酚酸酯或嗎替麥考酚酯 (Mycophemolate mofetil)，1996 年通過美國食品與藥物管理局(FDA) 批準(zhǔn)上市，1997 年在國內(nèi)獲準(zhǔn)上市。該藥最早用來治療各種臟器移植（如腎移植）后的抗排斥反應(yīng)。后來用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是有腎血管病變的狼瘡腎炎，療效與環(huán)磷酰胺相似或更優(yōu)，副作用較輕）及系統(tǒng)性小血管炎等。

驍悉口服后被水解為具有免疫抑制性的代謝產(chǎn)物麥考酚酸，然后經(jīng)肝代謝為無活性的酚化葡萄糖苷糖。其作用機制主要可逆性抑制次黃嘌呤核苷酸脫氫酶，選擇性地阻斷T和B 淋巴細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成，從而抑制T 和B 淋巴增殖，對非淋巴細(xì)胞和(或) 器官無毒性。另外，有兩個獨特的作用機制：直接抑制B細(xì)胞增殖而抑制抗體形成（這是環(huán)孢素A所沒有的）；能抑制動脈平滑肌增生（這是目前其它免疫抑制所沒有的）。

本藥治療狼瘡的優(yōu)勢在于：（1）療效不錯：不僅可治療狼瘡活動期，也可用于治療緩解維持期，防止復(fù)發(fā)。其療效與環(huán)磷酰胺相似或更有效，安全系數(shù)高，有人服用長達(dá)3年，耐受性較好。（2）有報道發(fā)揮療效比環(huán)磷酰胺快。（3）不良反應(yīng)少：尤其是誘發(fā)女性患者的月經(jīng)紊亂及絕經(jīng)明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺。且發(fā)生惡心、嘔吐和感染比環(huán)磷酰胺少，但出現(xiàn)腹瀉比環(huán)磷酰胺高。只有少數(shù)患者在大劑量治療過程中出現(xiàn)細(xì)菌、病毒和真菌感染，還有少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少，個別可出現(xiàn)貧血和一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。

使用方法：不能替代激素，只能與激素一起用。推薦在病情活動期成人為1.0-2.0g/天（一片0.25g)，每天分2次空腹服，起始可漸加量以增加耐受性，一般使用6個月左右，使病情得到控制后減少劑量，進(jìn)入維持期治療。維持期0.75-1.0g/天，維持2年以上，此時強的松維持劑量一般不大于10mg/d。

注意事項：（1）空腹服藥：藥物代謝過程中存在肝腸循環(huán)，空腹用可提高藥物利用度，但有部分患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹和腹痛等，減量后多會好轉(zhuǎn)，然后仍可漸加至原劑量。（2）用藥開始時應(yīng)每2周監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，以后定期檢查，檢查間隔可逐漸延長，半年內(nèi)無副作用可每3個月檢查一次。（3）不宜與硫唑嘌呤同時合用，但驍悉停藥后可繼用硫唑嘌呤。（4）低蛋白血癥、腎功能嚴(yán)重受損(肌酐清除率<25ml/min)或存在明顯副作用(消化道、骨髓抑制和感染)時，應(yīng)適當(dāng)減少劑量或停用。

二、個人經(jīng)驗

該藥是我比較認(rèn)可的一種免疫抑制劑。它對肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、月經(jīng)的影響均比較少，唯一比較多的是腹瀉，但減少劑量也能好轉(zhuǎn)，長期服用有出現(xiàn)白細(xì)胞減少的，但這個時候需要鑒別是狼瘡活動引起的還是本藥引起的。我使用它治療狼瘡的患者不下100例，大多數(shù)病人反映良好，尤其是有血尿（推測可能有血管炎）的狼瘡腎炎比較好。由于中國人個子小，劑量比國外低，我喜歡在病情活動期用1.5g/天，即早上空腹服3片，晚上空腹服3片，病情控制后逐漸減少劑量，有些病人在維持期只服1－2片／天即可，因不太影響月經(jīng)，所以我特別推薦給沒有結(jié)婚的女孩子用。但本藥物價格貴，每片為20元左右（具體不太清楚），如果每天服用6片，就是120元／日，一個月則達(dá)3600元左右。所以經(jīng)濟(jì)情況比較好的病人應(yīng)該是優(yōu)先選擇的。

從理論上來說，對其他風(fēng)濕免疫病是有效的。因此，我除治療狼瘡?fù)?，還用它治療過嗜酸性筋膜炎、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化等，也取得了意想不到的好療效，當(dāng)然結(jié)論需要進(jìn)一步的總結(jié)證實。