產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)狀分析與思考

產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)狀分析與思考

宋曉婕  周燕   曹江霞

關(guān)鍵詞 產(chǎn)科醫(yī)療 醫(yī)療服務(wù)體系 現(xiàn)狀 分析

21世紀(jì)是科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展的時(shí)代，伴隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，產(chǎn)科學(xué)的進(jìn)步更是日新月異，隨著抗生素、輸血及剖宮產(chǎn)等關(guān)鍵技術(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用，一些危害母嬰安全和健康的常見(jiàn)疾病，如產(chǎn)后大出血，產(chǎn)后感染和難產(chǎn)等都得到了有效防治，近年來(lái)，孕期產(chǎn)檢的系統(tǒng)開(kāi)展， 住院分娩的逐步普及，孕產(chǎn)婦的健康得到了有效保障，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率有了大幅度下降，然而，綜觀產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)體系，不難發(fā)現(xiàn)，其發(fā)展仍存在很多問(wèn)題及挑戰(zhàn)，這些問(wèn)題，啟發(fā)著我們不斷思考，期望能通過(guò)新一輪的醫(yī)療改革加以解決并逐步完善。

1      

產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀

1.1 傳統(tǒng)服務(wù)模式阻礙產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展

隨著時(shí)代的進(jìn)步，人們對(duì)健康的標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，醫(yī)學(xué)發(fā)展的目標(biāo)已從降低死亡率到降低發(fā)病率和傷殘率進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量的目的。醫(yī)學(xué)的內(nèi)容從治療醫(yī)學(xué)發(fā)展到預(yù)防醫(yī)學(xué)，進(jìn)而發(fā)展到保健醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)服務(wù)也由單純的生物醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)闉樯?、心理、社?huì)醫(yī)學(xué)模式。

分娩是一個(gè)自然、健康的生理過(guò)程，產(chǎn)婦和胎兒是完成分娩過(guò)程的主角。目前我國(guó)產(chǎn)科的醫(yī)療服務(wù)，仍實(shí)行以醫(yī)療干預(yù)為主，以助產(chǎn)、護(hù)理為輔的工作模式，助產(chǎn)士主要是執(zhí)行醫(yī)囑，為產(chǎn)婦接生，卻無(wú)暇顧及與產(chǎn)婦的情感交流、心理支持及生活照顧，因此產(chǎn)生諸多的負(fù)面影響。在當(dāng)前，剖宮產(chǎn)率扶搖直上，陰道助產(chǎn)技術(shù)在臨床逐漸被冷落，醫(yī)療糾紛不斷上升，客觀上拉大了醫(yī)療服務(wù)與孕婦需要之間的距離，嚴(yán)重阻礙了產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展，如何建立起適應(yīng)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的新的產(chǎn)科服務(wù)體系是當(dāng)前值得深思問(wèn)題，這不僅是產(chǎn)科學(xué)發(fā)展的需要，也是保障廣大婦女生殖健康的迫切需要。

1.2 產(chǎn)科醫(yī)療資源供給不充足，分布不均衡

產(chǎn)科醫(yī)療資源供給不充足，城鄉(xiāng)之間資源分布不均衡是產(chǎn)科醫(yī)療體系的突出問(wèn)題，多項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院都存在產(chǎn)科業(yè)務(wù)用房緊張，產(chǎn)科設(shè)備缺乏、落后的問(wèn)題。一項(xiàng)產(chǎn)科質(zhì)量調(diào)查對(duì)廣州市46家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查研究 [1]，結(jié)果顯示，被調(diào)查的46家醫(yī)院的產(chǎn)科業(yè)務(wù)用房平均面積為

1，106

m2, 產(chǎn)房平均面積僅為 225 m2，部分醫(yī)院業(yè)務(wù)用房布局存在不合理現(xiàn)象,

如未獨(dú)立設(shè)立高危妊娠門診、產(chǎn)后 42 天門診與婦產(chǎn)科門診共用一室,

疾病人群與健康人群未分開(kāi); 產(chǎn)房、手術(shù)室、人流手術(shù)室整體設(shè)計(jì)不合理,

無(wú)三通道, 未按要求設(shè)置功能區(qū),

流程設(shè)計(jì)不符合消毒隔離要求。

另一項(xiàng)湖北省的產(chǎn)科機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示 [2]，在被調(diào)查的

824所機(jī)構(gòu)中，設(shè)有專用產(chǎn)房的機(jī)構(gòu)有456所，占55.34%。其中，婦幼保健院占81.25%，醫(yī)院占73.87%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為50.38%。設(shè)有孕產(chǎn)婦加強(qiáng)監(jiān)護(hù)中心(MICU)機(jī)構(gòu)共14所，占1.70%。其中婦幼保健院占4.17%，醫(yī)院占9.01%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅占0.30%。設(shè)有新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)中心(NICU)的機(jī)構(gòu)共12所，占1.46%。其中婦幼保健院占4.17%，醫(yī)院占7.21%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占0.30%。產(chǎn)科同時(shí)擁有多普勒、新生兒培育箱、喉鏡、氣囊人工呼吸器等基本設(shè)備的，綜合醫(yī)院占35.14%，婦幼保健院占27.08%，胎心監(jiān)護(hù)儀擁有率分別為48.65%、33.33%。各類設(shè)備中除B超、開(kāi)放暖箱綜合醫(yī)院和婦幼保健院的擁有率超過(guò)50%，其余設(shè)備擁有率基本在50%以下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備嚴(yán)重缺乏，各類設(shè)備擁有率只在10%左右。

1.3 醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足，流失現(xiàn)象普遍

孕產(chǎn)婦和嬰兒的死亡率一直是世界上公認(rèn)的衡量社會(huì)發(fā)展和衛(wèi)生保健的敏感指標(biāo)，聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)中指出：至

2015 年，五歲以下兒童的死亡率降低2/3，孕產(chǎn)婦死亡率降低

3/4，而人力資源缺乏是實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦和兒童健康的千年發(fā)展目標(biāo)的主要瓶頸之一[3]。產(chǎn)科醫(yī)生工作強(qiáng)度大，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，心理負(fù)擔(dān)重，福利待遇低，導(dǎo)致絕大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)都不選擇產(chǎn)科，長(zhǎng)期以來(lái)，產(chǎn)科不受重視的現(xiàn)狀導(dǎo)致產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)不足、流失嚴(yán)重，由于職業(yè)的特殊性，產(chǎn)科領(lǐng)域女醫(yī)生偏多，面臨家庭和職業(yè)的選擇，許多高年資的產(chǎn)科醫(yī)生也紛紛轉(zhuǎn)行跳槽，最終形成總量減少，結(jié)構(gòu)不合理的局面。

調(diào)查表明，2010 年我國(guó)產(chǎn)科人力資源總量達(dá)到了一定規(guī)模，但是由于我國(guó)人口基數(shù)大，人均產(chǎn)科人力占有量并不高。結(jié)果顯示每萬(wàn)人擁有產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員僅2.2

人，其中每萬(wàn)人口產(chǎn)科醫(yī)生數(shù)為 0.9 人，每萬(wàn)人口助產(chǎn)士和護(hù)士數(shù)

1.3 人[4]。相比我國(guó)每萬(wàn)人口外科醫(yī)生

3.8 人及每萬(wàn)人口內(nèi)科醫(yī)生 2.2 人的配置水平[5]，我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的隊(duì)伍仍需要不斷擴(kuò)大和充實(shí)。

產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)不合理也是產(chǎn)科人力資源中普遍存在的現(xiàn)象，貴州省的一項(xiàng)調(diào)查顯示[6]，在產(chǎn)科機(jī)構(gòu)抽查的634人中，高級(jí)職稱僅52人，占8.2%，特別是作為產(chǎn)科急救中心的縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中，副高只有2人，鄉(xiāng)衛(wèi)生院無(wú)副高職稱人員，僅3個(gè)鄉(xiāng)有中級(jí)職稱人員，有2名婦保人員單獨(dú)支撐衛(wèi)生院的婦產(chǎn)科和轄區(qū)內(nèi)的婦幼保健工作，無(wú)法外出培訓(xùn)進(jìn)修，由于人員結(jié)構(gòu)不合理，致使相當(dāng)一部分醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科無(wú)法實(shí)行三級(jí)查房制度。

由于產(chǎn)科待產(chǎn)和產(chǎn)程處理過(guò)程中大量的基本醫(yī)療工作由助產(chǎn)士和護(hù)士完成，護(hù)理人員不足將嚴(yán)重影響產(chǎn)科質(zhì)量[7]。而目前的調(diào)查顯示我國(guó)產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)比為

1:1.5，雖然超過(guò)了2010 年衛(wèi)生部公布的全國(guó)醫(yī)護(hù)比

(1:1.16)，但仍低于衛(wèi)生部1978年頒布的《綜合醫(yī)院組織編制原則(草案)》及世界銀行在《1993

年世界發(fā)展?fàn)顩r》中指出的醫(yī)生與護(hù)士比例應(yīng)該達(dá)到 1:2 的標(biāo)準(zhǔn)，因此，醫(yī)護(hù)比例也需進(jìn)一步調(diào)整。

2產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展面臨挑戰(zhàn)

2.1產(chǎn)科學(xué)的內(nèi)涵不斷豐富

在未來(lái)的婦產(chǎn)科學(xué)發(fā)展中，各學(xué)科間的滲透和交叉將更為密切，其中醫(yī)學(xué)生物技術(shù)將對(duì)臨床疾病的預(yù)防和診治發(fā)揮更加重要的作用,

“生殖健康”概念更為我們提出了婦女健康的高水準(zhǔn)。相信許多疾病的發(fā)病機(jī)理將得以揭示，診治技術(shù)亦將出現(xiàn)突破性進(jìn)展。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的日趨成熟和人類基因組研究的不斷進(jìn)展，先兆子癇、妊娠期糖尿病的病因?qū)W研究有了深入發(fā)展。基于循證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)產(chǎn)科以往的診斷處理提出了一定的挑戰(zhàn)，全國(guó)范圍的課題協(xié)作也在組織和進(jìn)行之中。

提高產(chǎn)科質(zhì)量與重視產(chǎn)前診斷、降低妊娠婦女、新生兒的死亡率是產(chǎn)科質(zhì)量的基本指標(biāo)，也是產(chǎn)科保健的主要內(nèi)容，現(xiàn)代產(chǎn)科將母親和胎兒統(tǒng)一考慮，一方面推崇母親安全運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，圍產(chǎn)保健；另一方面，強(qiáng)調(diào)胎兒醫(yī)學(xué)的研究與發(fā)展，推行遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷和預(yù)防、發(fā)現(xiàn)并處理遺傳或先天性缺陷和異常，目前，全國(guó)每年約有30萬(wàn)-40萬(wàn)例新生兒罹患可見(jiàn)的出生缺陷，出生缺陷和殘疾已成為我國(guó)越來(lái)越重要的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題之一，胎兒醫(yī)學(xué)作為新興學(xué)科，成為產(chǎn)科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。產(chǎn)科學(xué)也由既往的生理產(chǎn)科、病理產(chǎn)科逐漸分成母體醫(yī)學(xué)和胎兒醫(yī)學(xué)，現(xiàn)今已經(jīng)推行了強(qiáng)有力的措施，如建立中國(guó)產(chǎn)前診斷聯(lián)合協(xié)作組織，妊娠前及妊娠期補(bǔ)充葉酸，孕中期唐氏綜合癥篩查等，但產(chǎn)前診斷覆蓋的問(wèn)題繁多，如何運(yùn)用產(chǎn)前診斷降低先天缺陷兒的出生率、通過(guò)宮內(nèi)治療改善先天缺陷兒的預(yù)后，也為產(chǎn)科學(xué)增添了新的內(nèi)涵，是當(dāng)前產(chǎn)科醫(yī)療事業(yè)所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

2.2產(chǎn)科體系就醫(yī)需求日益增長(zhǎng)

為了保障母嬰安全和降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率，我國(guó)衛(wèi)生部20世紀(jì)90年代起提出要大力提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率及住院分娩率，2011年我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率分別下降到26.1/10萬(wàn)和12.1‰，接近中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。隨著住院分娩率的逐漸提高，對(duì)于產(chǎn)科就醫(yī)服務(wù)的需求也日益增長(zhǎng)。

從2007年開(kāi)始上世紀(jì)80年代出生的“獨(dú)生子女”進(jìn)入生育期，2013年8月6日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布消息稱，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組日前決定開(kāi)始實(shí)施“服務(wù)百姓健康行動(dòng)”，并適時(shí)出臺(tái)完善生育政策調(diào)整方案，這一提法再度引發(fā)公眾關(guān)注。新的生育政策的出臺(tái)，使我國(guó)的產(chǎn)科醫(yī)療體系面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，按照國(guó)家計(jì)劃生育政策，這些獨(dú)生子女可以生育二胎，我國(guó)第4次人口生育高峰已經(jīng)到來(lái)；產(chǎn)科就醫(yī)需求的日益增長(zhǎng)將對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)體系提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

3新形勢(shì)下產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的思考

3.1產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)模式有待更新

20 世紀(jì) 70 年代中期, Balint 博士等提出了"

以病人為中心"的醫(yī)療服務(wù)模式, 與"以疾病為中心"的傳統(tǒng)服務(wù)模式相比,

"以病人為中心"的醫(yī)療服務(wù)模式具有明顯的時(shí)代與人文特點(diǎn)。新的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式強(qiáng)調(diào)以人為本，從單純的醫(yī)療處理到對(duì)服務(wù)對(duì)象的生理、心理、社會(huì)的全面支持。 妊娠和分娩畢竟是生理過(guò)程，每個(gè)產(chǎn)婦都希望分娩能順利、平安、新生兒能健康成長(zhǎng)。醫(yī)生的任務(wù)應(yīng)該是保護(hù)和促進(jìn)產(chǎn)婦的健康，排除各種不利素， 為分娩提供最良好的環(huán)境，不但在生理上，而且還要從心理上、社會(huì)適應(yīng)性上支持產(chǎn)婦，使她能在最好的狀態(tài)下充分發(fā)揮她的能力，在新的模式中，傳統(tǒng)的以醫(yī)務(wù)人員為主體的干預(yù)模式將轉(zhuǎn)變?yōu)橐援a(chǎn)婦為中心、保護(hù)、支持和促進(jìn)自然分娩的新模式，助產(chǎn)士擔(dān)當(dāng)重要角色，在產(chǎn)程中陪伴產(chǎn)婦，給予產(chǎn)婦心理、生理、生活上的全面支持，目的是幫助產(chǎn)婦順利完成分娩，產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式直接關(guān)系到母嬰安全。

1996年l月WHO(世界衛(wèi)生組織)出版了《正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則》，以循征醫(yī)學(xué)的原則來(lái)確定分娩適宜技術(shù)，達(dá)到減少醫(yī)療干預(yù)的目的; 美國(guó)genefish.cn于1996年總結(jié)了巧年來(lái)實(shí)施導(dǎo)樂(lè)(Dou]a)陪伴分娩的研究，介紹了產(chǎn)時(shí)保健服務(wù)新模式。同年7月，美國(guó)促進(jìn)產(chǎn)時(shí)服務(wù)的醫(yī)學(xué)組織(CIMS)提出推進(jìn)愛(ài)母分娩行動(dòng)的倡議，立即得到WHO及UNICBF的支持。一個(gè)轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，提高產(chǎn)時(shí)保健質(zhì)量的行動(dòng)己在全球范圍內(nèi)掀起。

3.2加強(qiáng)人才培養(yǎng)，健全人才梯隊(duì)

醫(yī)務(wù)人員是衛(wèi)生系統(tǒng)的核心 [8]，醫(yī)務(wù)人員短缺往往是加強(qiáng)衛(wèi)生體系的一大障礙，招聘效率低下、培訓(xùn)不當(dāng)、監(jiān)管不力以及人員分布不均會(huì)破壞醫(yī)療系統(tǒng)的效率 [9]。加強(qiáng)產(chǎn)科專業(yè)人才建設(shè)，逐步實(shí)行與護(hù)士并列的助產(chǎn)士職稱系列，優(yōu)化產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)。重點(diǎn)加大基層助產(chǎn)技術(shù)人員培養(yǎng)，制定引導(dǎo)和鼓勵(lì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員下基層的政策，鼓勵(lì)技術(shù)條件優(yōu)越的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對(duì)基層人才的對(duì)口支援，建立城市和農(nóng)村產(chǎn)科人力資源合理有序流動(dòng)的機(jī)制，優(yōu)化農(nóng)村和基層衛(wèi)生產(chǎn)科人力資源配置，對(duì)貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)產(chǎn)科人力資源進(jìn)行定向培養(yǎng)，保證偏遠(yuǎn)地區(qū)產(chǎn)科人力資源。同時(shí)，實(shí)施有效的激勵(lì)制度，提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員待遇及工作積極性。

3.3 提高產(chǎn)科質(zhì)量管理，應(yīng)對(duì)生育高峰

醫(yī)療質(zhì)量管理是衛(wèi)生管理永恒的主題，它作為管理的重要部分，是醫(yī)療活動(dòng)的靈魂與核心，也是患者選擇醫(yī)療服務(wù)的直接和首要標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)新的形勢(shì)，提高醫(yī)療質(zhì)量，才能不斷提高醫(yī)療服務(wù)，迎接生育高峰的到來(lái)。

3.3.1重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

孕婦從懷孕到產(chǎn)后康復(fù)經(jīng)歷的時(shí)間較長(zhǎng)，這段時(shí)期內(nèi)的服務(wù)需要整合家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量來(lái)共同完成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的基礎(chǔ),社區(qū)可以在深入家庭的同時(shí),與醫(yī)療中心、產(chǎn)科專家建立密切的聯(lián)系,建立一個(gè)強(qiáng)有力的醫(yī)療保健系統(tǒng)，才能夠降低預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)，減少意外事件的發(fā)生 [10][11]，

3.3.2重視工作流程的管理

從孕產(chǎn)婦的角度來(lái)了解對(duì)產(chǎn)科服務(wù)的需求，制定符合孕產(chǎn)婦需求的服務(wù)規(guī)范，既強(qiáng)調(diào)流程的規(guī)范性，又根據(jù)孕產(chǎn)婦不斷變化的需求而加以改善或進(jìn)行流程重組，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。

3.3.3重視質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)體系

針對(duì)影響產(chǎn)科質(zhì)量的諸多因素，積極開(kāi)展產(chǎn)科質(zhì)量達(dá)標(biāo)建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，增強(qiáng)綜合能力，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。進(jìn)一步完善硬件設(shè)施和業(yè)務(wù)人員配置，特別是縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院，對(duì)不達(dá)標(biāo)單位限期整改，并接受再次評(píng)估。若整改后仍未達(dá)標(biāo)，要降低其從業(yè)級(jí)別或吊銷其《執(zhí)業(yè)許可證》，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，完善醫(yī)療質(zhì)量考核體系，健全三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，適時(shí)引進(jìn)先進(jìn)的質(zhì)量管理模式，推行病種分型和臨床路徑管理，逐步實(shí)現(xiàn)全員參與、全方位、全過(guò)程的全面質(zhì)量管理。

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