IgA腎病中西醫(yī)治療進(jìn)展

IgA腎病的中西醫(yī)治療進(jìn)展 《廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2007年6月24卷3期文章 【摘要】對(duì)IgA腎病的治療，西醫(yī)尚無(wú)特異性治療方法，對(duì)大量蛋白尿、高血壓與腎功能惡化的患者，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、免疫抑制劑等相對(duì)有效，但總體效果不滿(mǎn)意，藥物副作用發(fā)生率較高。中醫(yī)藥通過(guò)辨證論證，采用經(jīng)驗(yàn)方、專(zhuān)方及雷公藤制劑能控制穩(wěn)定期IgA腎病的發(fā)展，特別是對(duì)伴有血尿、輕度蛋白尿的患者有一定優(yōu)勢(shì)。而對(duì)伴大量蛋白尿、病情進(jìn)展較快的IgA腎病患者，在應(yīng)用激素、細(xì)胞毒類(lèi)等藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療能提高療效，減輕毒副作用，將成為今后IgA腎病治療的方向。 【關(guān)鍵詞】腎小球腎炎/中藥療法；腎小球腎炎/藥物療法；綜述，指導(dǎo)性 IgA腎病是經(jīng)腎臟免疫病理檢查以腎小球系膜區(qū)IgA免疫復(fù)合物沉積為特征的一類(lèi)腎小球腎炎。其臨床表現(xiàn)可以多種多樣，大約30%～40%的患者是以突發(fā)肉眼血尿?yàn)樽畛跖R床表現(xiàn)的，其余患者者為隱匿起病，無(wú)臨床癥狀，表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿。目前認(rèn)為本病并非一種良性病變，大約30%的患者于發(fā)病20年后出現(xiàn)終末腎衰（ESRD）。IgA腎病近幾年在中西醫(yī)治療方面有了較大的進(jìn)展。 1IgA腎病的西醫(yī)治療 目前西醫(yī)對(duì)IgA腎病尚無(wú)特異性治療方法。激素、細(xì)胞毒等藥物對(duì)本病的治療目前尚無(wú)共識(shí)，臨床療效并不滿(mǎn)意?？刂频鞍啄驘o(wú)疑是本病治療的焦點(diǎn)，西醫(yī)對(duì)于尿蛋白定量小于05?g，無(wú)明顯癥狀，無(wú)腎功能下降的IgA腎病患者，無(wú)特殊治療，只是動(dòng)態(tài)觀察，但這部分病人有一定比例病情會(huì)緩慢進(jìn)展至腎功能衰竭。對(duì)蛋白尿量較大、伴有明顯高血壓的患者，西醫(yī)具有能控制蛋白尿的優(yōu)勢(shì)。 11皮質(zhì)類(lèi)固醇激素王海燕等［1］建議表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病患者，給予4～6個(gè)月糖皮質(zhì)激素治療，可減少蛋白尿，對(duì)尿蛋白定量在1～35?g的患者更有價(jià)值。侯凡凡［2］也認(rèn)為對(duì)于24?h尿蛋白定量超過(guò)10?g而腎功能相對(duì)完好，即血清肌酐（Scr）＜133??mol/L，內(nèi)生肌酐（Ccr）清除率＞70?mL/min），病理上表現(xiàn)為彌漫增生性腎小球病變的患者，采用腎上腺皮質(zhì)激素口服，總療程為1～2年，療效較好。但在治療初期已有Ccr降低（＜70?mL/min）或Scr升高（＞166??mol/L）的患者則反應(yīng)不佳，提示皮質(zhì)類(lèi)固醇激素只有早期使用方可獲效。Pozzi等［3］的前瞻性研究結(jié)果認(rèn)為，使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素可明顯降低蛋白尿，延緩腎衰竭，生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，降蛋白尿是皮質(zhì)類(lèi)固醇激素對(duì)腎小球病變直接反應(yīng)、直接作用的結(jié)果。 12免疫抑制藥物環(huán)磷酰胺（CTX）由于其副作用大，一般不作為常規(guī)治療用藥。適用于IgA腎病伴大量蛋白尿、高血壓，進(jìn)展迅速，腎臟病理顯示有新月體形成等，常聯(lián)合激素、抗凝劑及抗血小板聚集藥等應(yīng)用，Rasche等［9］前瞻性非對(duì)照研究顯示：在21例無(wú)新月體形成的IgA腎病患者中，CTX靜脈沖擊治療750?mg/m2，每4周1次，持續(xù)6個(gè)月，聯(lián)合小劑量的潑尼松口服，觀察10年，這些患者尿蛋白排泄量明顯減少，但藥物的副作用亦不容忽視。麥考酚酸酯（MMF）是一種較新的免疫抑制劑，有更高的選擇性和特異性，且副作用小、耐受性好。對(duì)于IgA腎病緩慢進(jìn)展型（尿蛋白＞1?g、腎功能有損害、出現(xiàn)高血壓）及快速進(jìn)展型（病理多表現(xiàn)為新月體及重度活動(dòng)性病變，腎功能急劇惡化）MMF可能有效。但對(duì)單純血尿或尿蛋白＜?1?g、腎功能正常的患者不推薦使用（王海燕，陳香美．麥考酚酸酯在腎病疾病中的應(yīng)用專(zhuān)家建議書(shū)．2004）。陳香美［5］等用MMF?10?g/d（體質(zhì)量＜50?kg）或?15?g/?d（體質(zhì)量＞50?kg）治療IgA腎病Ⅳ～Ⅴ級(jí)（Lee分級(jí)）的患者62例，其中24?h蛋白尿＞20?g，Scr＜355??mol?/L，與服用潑尼松?08?mg?kg-1?d-1比較，療程共2年，結(jié)果表明MMF對(duì)此型患者降低蛋白尿的幅度、作用的持久性?xún)?yōu)于激素療法，總有效率889%。另外，對(duì)于腎活檢提示為組織學(xué)病變輕微的IgA腎病，如果腎上腺皮質(zhì)激素和CTX治療失敗，可以使用環(huán)孢素A（CsA）（CsA應(yīng)用專(zhuān)家組．CsA治療腎小球疾病的應(yīng)用——2005年專(zhuān)家的共識(shí)），但一般不作為一線藥物。 13血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物及抗凝等非特異性治療發(fā)病時(shí)血壓升高是影響IgA腎病預(yù)后的危險(xiǎn)因子。多種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎小球疾病的臨床試驗(yàn)表明，ACEI、ARB可以通過(guò)降低系統(tǒng)和腎內(nèi)血壓，減少尿蛋白的排出，改變腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性和影響腎內(nèi)炎癥硬化因子而延緩腎臟病的進(jìn)展。對(duì)于尿蛋白定量＞05?g/?d和（或）高血壓的患者ACEI類(lèi)藥為首選［1］。已有研究表明，ACEI和ARB聯(lián)合治療降低IgA腎病蛋白尿比單獨(dú)用ACEI和ARB更為有效［6］。但是有對(duì)IgA腎病的隨機(jī)對(duì)照研究［7］發(fā)現(xiàn)不同的ACEI制劑均可以減少尿蛋白的排泄，然而尚未發(fā)現(xiàn)其延緩腎功能進(jìn)展的作用。雖然ACEI類(lèi)藥物可以減少蛋白尿，但多數(shù)并不能使尿蛋白徹底轉(zhuǎn)陰，因此治療IgA腎病表現(xiàn)為腎病綜合征的患者療效最為肯定的藥物仍然是糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物［7］?？鼓翱寡“寰奂委煂?duì)IgA腎病也有療效，尤其對(duì)中重度的IgA腎病，臨床可聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素同用，以提高療效。 14其他治療措施魚(yú)油（多不飽和脂肪酸）在IgA腎病治療中的意義尚不明確。目前關(guān)于魚(yú)油治療作用的臨床試驗(yàn)共有4個(gè)，其中2個(gè)試驗(yàn)支持魚(yú)油的治療作用，2個(gè)試驗(yàn)則得出相反的結(jié)論［1］。另外，國(guó)外學(xué)者的研究顯示維生素E可能對(duì)降低IgA腎病患者蛋白尿有效，但仍需進(jìn)一步觀察［8］。對(duì)于扁桃體切除治療，大多數(shù)隊(duì)列研究顯示，對(duì)肉眼血尿型IgA腎病患者，扁桃體摘除術(shù)有較好的療效，對(duì)病情活動(dòng)與扁桃體炎密切相關(guān)的患者可考慮切除扁桃體［1］，但扁桃體切除對(duì)腎功能是否有保護(hù)作用尚需前瞻性研究證實(shí)。 2IgA腎病的中醫(yī)藥治療IgA腎病屬中醫(yī)學(xué)“尿血”、“腰痛”范疇。近年來(lái)本病在證候分布規(guī)律探索、辨證標(biāo)準(zhǔn)化治療方面有了較大進(jìn)展。 21辨證分型目前IgA腎病的中醫(yī)治療以辨證分型論治為主。如何制定標(biāo)準(zhǔn)的證型對(duì)本病治療意義重大。IgA腎病的診斷必須經(jīng)腎活檢依據(jù)免疫病理檢查結(jié)果，因此中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也須建立在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上，陳香美等［9］通過(guò)對(duì)286例腎穿確診為IgA腎病患者的研究發(fā)現(xiàn)：IgA腎病中醫(yī)辨證分型與病理分級(jí)及嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，脾肺氣虛、氣陰兩虛病理改變較輕（Lee分級(jí)Ⅰ～Ⅲ為主），而肝腎陰虛病理變化較重（Ⅲ～Ⅳ級(jí)為主），脾腎陽(yáng)虛病理變化最重（Ⅳ～Ⅴ為主）。因而認(rèn)為中醫(yī)臨床辨證分型對(duì)推測(cè)本病病理改變程度有一定參考價(jià)值。聶莉芳等［10］通過(guò)對(duì)近15年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：本病氣陰兩虛證居多，其次是肝腎陰虛證，脾腎氣虛和脾腎陽(yáng)虛證較少，伴有上呼吸道感染者以肝腎陰虛證多見(jiàn)，并采用臨床流行病學(xué)的研究方法對(duì)306例IgA腎病的中醫(yī)證候分布進(jìn)行多中心研究，共得出6個(gè)共因子即6個(gè)類(lèi)證候：類(lèi)氣陰兩虛證、類(lèi)腎陽(yáng)虛證、類(lèi)風(fēng)熱襲肺證、類(lèi)舌脈證、類(lèi)大腸濕熱證，其中類(lèi)氣陰兩虛證所占比例最大，其次為類(lèi)舌脈證和類(lèi)風(fēng)熱襲肺證。類(lèi)風(fēng)熱襲肺證包括咽喉腫痛、發(fā)熱不惡寒、肉眼血尿、咳嗽，采用中醫(yī)藥治療有一定的優(yōu)勢(shì)［11］。IgA腎病患者的辨證，要結(jié)合患者的體質(zhì)特征，如詢(xún)問(wèn)患者既往癥狀、服藥情況及反應(yīng)，患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)的氣候特點(diǎn)等進(jìn)行辨證。 22辨證用藥多數(shù)醫(yī)家采用辨證用藥治療本病。時(shí)振聲［12］辨治IgA腎病分以蛋白尿?yàn)橹骱鸵匝驗(yàn)橹髡?，?duì)伴有明顯血尿的患者療效尤肯定。如對(duì)于熱傷血絡(luò)型治以清熱涼血，外感風(fēng)熱方用銀薄玄麥甘桔湯；心經(jīng)熱甚者用導(dǎo)赤散加味；肝經(jīng)火旺者選龍膽瀉肝湯加減；腎陰不足者用知柏地黃湯加味；脾虛氣弱者用補(bǔ)中益氣湯加味或香砂六君子湯加味或黃土湯加味等。張琪［13］認(rèn)為本病應(yīng)以腎為先，無(wú)論是IgA腎病開(kāi)始，還是病情纏綿變化的過(guò)程，乃至病之后期腎臟結(jié)構(gòu)破壞（腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化），腎臟失去應(yīng)有的功能，均有腎臟受損腎虛的存在。病初是腎陰虛，病之后期腎陰陽(yáng)氣血俱虛。病損程度由輕至重，IgA腎病病理改變，亦是腎氣不足的微觀體現(xiàn)。其經(jīng)常使用補(bǔ)腎經(jīng)典名方六味地黃湯或知柏地黃湯化裁應(yīng)用。對(duì)血尿明顯者則根據(jù)辨證分別采用清法、補(bǔ)法、統(tǒng)攝法、活血法、收澀法等。聶莉芳等［14］辨治IgA腎病血尿的經(jīng)驗(yàn)總以“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則，認(rèn)為IgA腎病血尿急性發(fā)作期應(yīng)迅速截?cái)嗖∏?。風(fēng)熱毒邪壅盛，迫血下行證，選銀翹散、銀菊玄麥海桔湯（銀花、野菊花、玄參、胖大海、桔梗）、五味消毒飲加涼血止血之品，或與小薊飲子合方化裁。對(duì)慢性遷延期，應(yīng)扶助正氣以漸止尿血。對(duì)常見(jiàn)的脾腎氣陰兩虛，血不歸經(jīng)證，選用自擬益氣滋腎湯（生黃芪、生地、白芍、銀花、小薊、三七粉等）或參芪地黃湯加味。脾腎氣虛，血不歸經(jīng)證，選參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯加味。并指出IgA腎病的血尿在臨床上因瘀而致者少，故應(yīng)慎用活血化瘀藥。多數(shù)醫(yī)家還結(jié)合IgA腎病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分期論治，如陳以平［15］將IgA腎病分為急性發(fā)作期和慢性進(jìn)展期論治，凡在首診時(shí)以肉眼血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)或治療過(guò)程中同時(shí)伴有呼吸道感染等肺經(jīng)證候者歸入急性發(fā)作期；病程日久，以腰痛、咽干、乏力、氣虛癥狀為主要表現(xiàn)者，歸入慢性進(jìn)展期。急性發(fā)作期選用清利方，藥用白花蛇舌草、蟬衣、蒲公英、板藍(lán)根、玉米須、生薏仁、鮮茅根等；慢性進(jìn)展期選用腎2方，藥用生地、龜板、女貞子、旱蓮草、穿山甲、生蒲黃等。 23專(zhuān)方及經(jīng)驗(yàn)方治療胡海翔等［16］應(yīng)用滋腎止血片治療IgA腎病55例，完全緩解7例，明顯緩解12例，好轉(zhuǎn)22例，無(wú)效14例，總有效率7455%；李鋒等［17］用自擬方血尿平（北沙參、旱蓮草、益母草、白茅根、白花蛇舌草、三七粉、茜草等）治療52例IgA腎病血尿患者并隨證加減，另口服麥味地黃丸，12?d為1個(gè)療程，共治4個(gè)療程，結(jié)果痊愈15例，顯效19例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效8例，總有效率達(dá)846%。薛立森［18］自擬滋腎解毒活血湯（生地、丹皮、山茱萸、澤瀉、知母、黃柏、紅藤、敗醬草、白茅根、石韋、白花蛇舌草、女貞子、旱蓮草、虎杖、小薊、丹參、赤芍、劉寄奴）治療IgA腎病26例，也取得良好效果。 24雷公藤配合成方雷公藤多甙是目前研究發(fā)現(xiàn)的免疫抑制最強(qiáng)的中藥，對(duì)多種腎臟病，包括慢性腎炎、腎病綜合征等均有一定療效，可減輕蛋白尿的排出。有統(tǒng)計(jì)雷公藤多甙對(duì)系膜增生性IgA腎病單純蛋白尿的緩解率為78%左右。IgA腎病表現(xiàn)為腎病綜合征時(shí)也可與激素聯(lián)合應(yīng)用。本藥傳統(tǒng)劑量為1?mg?kg-1?d-1，研究認(rèn)為加大劑量如15～5?mg??kg-1??d-1可提高療效［19］。李帆［20］用六味地黃丸合雷公藤多甙片治療IgA腎病25例，外感選加紫蘇葉、蟬蛻、浮萍、蓮翹，濕熱選加藿香、車(chē)前草、白茅根，夾瘀選加蒲黃、丹參、紅花，肝郁氣滯選加柴胡、郁金、枳實(shí)、白芍，肉眼血尿選加益母草、小薊、三七粉，蛋白質(zhì)選加荊芥、大黃、蟬蛻、芡實(shí)。結(jié)果完全緩解18例，顯著緩解9例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效2例，總有效率943%。 3IgA腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)結(jié)合的治療方案包括激素、細(xì)胞毒等藥物結(jié)合中成藥辨證用藥，用于臨床往往能取得較好效果。周紅星［21］用百令膠囊（主要成分為發(fā)酵冬蟲(chóng)夏草）加西藥科素亞、潘生丁、維生素E治療IgA腎病18例，對(duì)照組14例僅用上述西藥治療，療程均為3個(gè)月。結(jié)果兩組3個(gè)月時(shí)有效率分別為6191%和3571%，6個(gè)月時(shí)分別為6667%和2875%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜005）。蔣文功等［22］治療65例IgA腎病，對(duì)照組23例，予口服潘生丁、復(fù)合維生素B2片；治療組32例，予西藥治療的同時(shí)加中醫(yī)辨證用藥，肝腎陰虛用杞菊地黃丸合二至丸加減，氣陰兩虛用四君子湯合六味地黃湯加減，脾腎氣虛用大補(bǔ)元煎加減。結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為8722%和1212%（P＜001），效果明顯。胡仲儀［23］治療60例IgA腎病患者，治療組30例在辨證中藥湯劑基礎(chǔ)上加服保腎康，對(duì)照組30例只辨證服用中藥湯劑，療程8周，結(jié)果治療組24?h尿蛋白治療后減少（Ｐ＜００５），兩組治療后腎功能均有改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上所述，目前西醫(yī)在治療IgA腎病方面，激素、細(xì)胞毒類(lèi)等藥物在控制病情進(jìn)展，如對(duì)大量蛋白尿、高血壓、腎功能惡化的患者相對(duì)有效，但總體效果不滿(mǎn)意，且藥物副作用發(fā)生率較高。由于本病的臨床及病理表現(xiàn)個(gè)體差異很大，中醫(yī)運(yùn)用辨證治療對(duì)控制穩(wěn)定期IgA腎病患者，特別是伴有血尿、輕度蛋白尿的患者具有一定優(yōu)勢(shì)，部分病人能保持長(zhǎng)期穩(wěn)定，且避免了激素等藥物的副作用。目前在中醫(yī)證候規(guī)律探索以及臨床辨證與病理關(guān)系方面也有部分前瞻性多中心對(duì)照研究，并取得一定進(jìn)展，如陳香美［9］的研究認(rèn)為，可以初步根據(jù)中醫(yī)辨證分型來(lái)推測(cè)IgA腎病的病理分型，但仍需要將證候進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。由此可見(jiàn)，如何將中醫(yī)證候及療效評(píng)定進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)于伴大量蛋白尿、病情進(jìn)展進(jìn)展較快的IgA腎病患者在應(yīng)用激素、細(xì)胞毒類(lèi)藥物同時(shí)如何擇時(shí)聯(lián)合中醫(yī)藥治療提高療效、減輕毒副作用等，值得深入研究。 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