關(guān)注剖宮產(chǎn)后子宮切口處妊娠CSP

    剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠（CSP）是少見的妊娠類型，發(fā)病率低，臨床上易導(dǎo)致誤診、誤治，早期合理的診治對(duì)患者至關(guān)重要 . 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙上，是少見的妊娠類型。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，CSP的早期臨床表現(xiàn)無特異性，常導(dǎo)致誤診、誤治，清宮時(shí)發(fā)生 出血，危及患者的生命或喪失生育功能.

    1  發(fā)病機(jī)制

    CSP的發(fā)病率為0.45‰，，剖宮產(chǎn)切口部位妊娠有兩不同的妊娠結(jié)局:一種是孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局是繼續(xù)妊娠， 別形成低置或 置胎盤，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加；另一種是妊娠囊從瘢痕處向肌層內(nèi)深入種植，形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就可有出血發(fā)生。

    2  診斷標(biāo)準(zhǔn)

    隨著超聲學(xué)的發(fā)展，CSP的早期診斷成為可能，根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的超聲影像提出標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮內(nèi)無妊娠囊；（2）宮頸無妊娠囊；（3）妊娠囊生長(zhǎng)在子宮前壁；（4）妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。以下兩點(diǎn)有助于綜合判斷：（1）剖宮產(chǎn)史；（2）停經(jīng)后陰道出血或腹痛。

    3  治療

    由于子宮切口部位妊娠發(fā)病率低，至今對(duì)該病的處理尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，治療方式有手術(shù)治療和保守治療，且保守治療愈來愈受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注及重視。

    3.1  手術(shù)治療  （1）全子宮切除術(shù)：可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，且患者永久地喪失了生育能力。保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，對(duì)保證器官完整性、保護(hù)女性生理和心理有積極作用。因此，此手術(shù)主要用于無生育要求，年齡偏大的婦女及出血 危及生命時(shí)。（2）直視下清宮 子宮修補(bǔ)術(shù)：該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內(nèi)見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。方法：開腹或腹腔鏡下直視先行清宮術(shù)，清宮后可在直視下結(jié)扎子宮表面怒張的血管，連續(xù)縫合子宮下段薄弱處以加強(qiáng)離斷的子宮肌層。也可以在直視下切除子宮局部病灶，疊層連續(xù)縫合子宮肌層。 種手術(shù)方式可保全子宮，避免子宮切除，手術(shù)范圍小，損傷小，風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較小。

    3.2  保守治療  保守治療的目的是殺死胚胎，使周圍絨毛組織壞死，減少清宮時(shí)出血，保留子宮，保存生育能力。目前保守治療主要有以下幾種方式。

    3.2.1  藥物治療后宮腔鏡下清宮  目前選用的藥物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶等。適用于生命體征平穩(wěn)、無活動(dòng)性出血或出血不多的CSP患者。

    甲氨蝶呤：甲氨蝶呤屬于細(xì)胞周期特異性藥，對(duì)二氫葉酸還原具有高度的親和力，與其結(jié)合后阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸，后者在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成過程中起一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用，使脫氧尿苷酸不能形成脫氧胸苷酸，使DHA生物合成受阻，而嘌呤核苷酸、RNA及某些蛋白質(zhì)的合成也因此受阻，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療CSP方案很多，還沒有形成共識(shí)。主要有以下幾種方案：（1）全身用藥：1 mg/kg單次藥，20 mg/d連續(xù)5～7或序貫法（第1天，第3天，第5天，第7天給予甲氨蝶呤1 mg/kg肌肉注射，第2天，第4天，第6天，第8天各給予四氫葉酸0.1 mg/kg）；（2）局部給藥：宮頸注射甲氨蝶呤，50 mg/次，分別于宮頸3、6、9、12點(diǎn)或6、12點(diǎn)注射，每7天注射一次。

    米非司酮：米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解。使用方式：50 mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，連用7天。

    氟尿嘧啶:氟尿嘧啶也為抗代謝類抗腫瘤藥，阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄汆奏っ撗鹾塑账?，干擾DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250～300 mg，每周2次，500～600 mg為1個(gè)療程。

    以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血情況，有無腹痛，監(jiān)測(cè)血象變化及藥物化療不良反應(yīng)。7天復(fù)查血β-HCG值，決定是否重復(fù)藥物治療，待血β-HCG值下降到一定水平后（約1 000 u/L以內(nèi)）在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮。在直視下清宮，徹底清除殘余妊娠組織，還可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，保證手術(shù)的質(zhì)量和安全。

    3.2.2  子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)  子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞術(shù)治療見效快，特別對(duì)于出血較多的患者可達(dá)到迅速止血的目的。主要用于減少術(shù)中、術(shù)后出血，可配合保守性手術(shù)。目前的方法可在栓塞時(shí)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤50～100 mg，2～7天后行宮腔鏡下清宮術(shù)。栓塞介入治療見效較快，住院時(shí)間短，但費(fèi)用昂貴，對(duì)操作者技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，且受醫(yī)院條件限制。

    3.2.3  射頻自凝刀治療  在超聲引導(dǎo)下將消融自凝刀送達(dá)子宮切口妊娠處，以功率50 W電凝約3 min，使組織產(chǎn)生高熱反應(yīng)，直至凝固變性壞死、溶解脫落排出，從而達(dá)到止血的目的。適合于陰道出血少，子宮瘢痕部位無明顯妊娠囊，血β-HCG值低或CSP藥物保守治療后。

    保守治療清宮時(shí)，應(yīng)觀察手術(shù)中出血量，術(shù)畢清出組織送病理檢查，術(shù)后可加用中藥生化湯輔助治療，監(jiān)測(cè)血β-HCG值到正常時(shí)間，追查病理檢查結(jié)果，陰道出血時(shí)間，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間。

    綜上所述，CSP一旦明確診斷應(yīng)終止妊娠，但如何選擇最恰當(dāng)?shù)姆椒ǎ怪委熡行О踩?，?yīng)結(jié)合病情的特點(diǎn)，如臨床癥狀，血β-HCG值，包塊內(nèi)有無妊娠囊聲像，子宮肌層厚度以及外在條件如醫(yī)院的硬件條件，患者的經(jīng)濟(jì)條件、年齡等綜合判斷分析，選擇合理的治療方式。