兒童中樞性性早熟的中西醫(yī)結(jié)合診療與防護(hù)

一、概述 兒童中樞性性早熟(CPP)是指由于下丘腦-垂體-性腺軸(HPGA)功能提前啟動(dòng)而導(dǎo)致女孩在8歲前，男孩9歲前出現(xiàn)內(nèi)外生殖器官快速發(fā)育及第二性征呈現(xiàn)的一種常見兒科內(nèi)分泌疾病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的變化，本病發(fā)病率有逐步增高的趨勢(shì)。性早熟多發(fā)于女孩，發(fā)病率約為1／5000～1／10000，女孩約為男孩的5～10倍。 二、診斷要點(diǎn) 1、第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。 2、血清促性腺激素水平升高達(dá)青春期水平。促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達(dá)青春中期程度時(shí)，血清促黃體生成素（LH）基礎(chǔ)值可作為初篩，如＞5.0IU/L，即可確定其性腺軸已發(fā)動(dòng)，不必再進(jìn)行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗(yàn)。GnRH激發(fā)試驗(yàn):本試驗(yàn)對(duì)性腺軸功能已啟動(dòng)而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可促使性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。GnRH激發(fā)試驗(yàn)方法：常規(guī)用GnRH (戈那瑞林)2.5μg/kg或100μg/m2靜脈注射,于0min、30min、60min時(shí)采血樣,測(cè)血清促黃體生成素（LH）和卵泡刺激素(FSH)濃度。 3、診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割值:取決于所用的促性腺激素檢測(cè)方法，用放射免疫法測(cè)定時(shí)，LH峰值在女童應(yīng) >12.0 IU/L、男童 >25.0 IU/L、LH峰/ FSH峰>0.6-1.0時(shí)可診斷CPP。用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定時(shí)，LH峰值>5.0 IU/L、LH峰/ FSH峰>0.6(兩性)可診斷CPP。如LH峰/ FSH峰>0.3，但1ml，并可見多個(gè)直徑>4m 的卵泡；男童睪丸容積≥4ml，并隨病程延長(zhǎng)呈進(jìn)行性增大。 5、線性生長(zhǎng)加速。 6、骨齡超越年齡1年或1年以上。 7、血清性激素水平升高至青春期水平。 8、以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時(shí)的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達(dá)不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對(duì)此類患兒應(yīng)隨訪其副性征進(jìn)展和線性生長(zhǎng)加速情況，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查以上檢測(cè)。CPP的診斷是綜合的，核心問(wèn)題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進(jìn)行性有重要意義。 三、輔助檢查 常規(guī)作性激素全套、子宮附件及乳腺彩超、頭顱 MRI檢查。GnRH激發(fā)試驗(yàn)（GnRH激發(fā)試驗(yàn)?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況:1、單純性乳房早發(fā)育:即部分中樞性性早熟（PICPP），GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會(huì)升高)，但LH升高不顯(多數(shù)1。但值得注意的是，在無(wú)任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下,PICPP會(huì)轉(zhuǎn)化為CPP,因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對(duì)乳房反復(fù)增大或持續(xù)不退者 必要時(shí)重復(fù)激發(fā)試驗(yàn)。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)的CPP如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune-Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過(guò)程中注意監(jiān)側(cè)CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長(zhǎng)后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。） 四、治療 （一）中醫(yī)辨治 1、陰虛火旺 證候 女孩乳房發(fā)育及內(nèi)外生殖器發(fā)育，月經(jīng)提前來(lái)潮；男孩生殖器增大，聲音變低，有陰莖勃起。伴形體消瘦，面紅潮熱，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 治法 滋補(bǔ)腎陰，清瀉相火。 方藥 知柏地黃丸加減。 2、肝郁化火 證候 女孩乳房及內(nèi)外生殖器發(fā)育，月經(jīng)來(lái)潮；男孩陰莖及睪丸增大，聲音變低沉，面部痤瘡，有陰莖勃起和射精。伴乳房脹痛，胸脅脹悶，心煩易怒，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。 治法 疏肝解郁，清肝瀉火。 方藥 丹梔逍遙散加減。 3、痰濕壅滯 證候 女孩乳房發(fā)育及內(nèi)外生殖器發(fā)育，月經(jīng)提前來(lái)潮；男孩生殖器增大，聲音變低，面部痤瘡，有陰莖勃起。胸悶嘆息，帶下增多，大便秘結(jié)或稀溏，口中黏膩，舌苔膩，脈濡數(shù)。 治法 健脾燥濕，化痰散結(jié)。 方藥 二陳湯加減。 （二）西醫(yī)療法 1、促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa) 國(guó)內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型 GnRHa制劑有曲普瑞林和醋酸亮丙瑞林。 2、基因重組人生長(zhǎng)激素（rhGH） GnRHa治療頭半年的生長(zhǎng)速度與治療前對(duì)比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長(zhǎng)速率，部分患兒在治療1-2年后生長(zhǎng)速度＜4cm/年，此時(shí)GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12.0歲(女)或13.5歲(男)時(shí)。減少GnRHa治療劑量并不能使生長(zhǎng)改善，反會(huì)有加速骨齡增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。近年國(guó)際上多采用GnRHa和基因重組人生長(zhǎng)激素（rh

GH）聯(lián)用以克服生長(zhǎng)減速。 3、對(duì)于非特發(fā)性CPP，應(yīng)強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行病因治療，如鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對(duì)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥合并CPP者應(yīng)同時(shí)給予皮質(zhì)醇等。 （四）中醫(yī)特色療法 1、穴位貼敷 2、耳穴貼壓法 3、針刺療法 4、艾灸療法 5、小兒推拿 五、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1．預(yù)防 （1）合理飲食，避免攝入過(guò)量環(huán)境激素，如使用了含有催熟劑的飼料喂養(yǎng)的雞、鵪鶉、魚、蝦、黃鱔等。禽肉中的激素殘留主要集中在家禽頭頸部分的腺體中如雞脖和鴨脖；反季節(jié)蔬菜和水果；人參、蠶蛹、雞胚、胎盤、蜂王漿、雪蛤、蛋白質(zhì)粉、花粉制劑等滋補(bǔ)品；含有添加劑的功能飲料等。 （2）大人應(yīng)妥善存放避孕藥物、豐乳美容產(chǎn)品、成人化妝品，避 免孩子誤服或接觸。 （3） 光照過(guò)度,特別是夜間長(zhǎng)時(shí)間光照會(huì)影響大腦中的松果體的正常工作,可能導(dǎo)致促性腺激素的提前分泌,從而導(dǎo)致性早熟,所以不要給孩子開燈睡覺。 （4） 避免孩子過(guò)早接觸傳媒信息(包括成人影視、紙質(zhì)傳媒、色情網(wǎng)站等)。 2． 調(diào)護(hù) （1） 運(yùn)動(dòng)有利于孩子骨骼的生長(zhǎng)，它可以增加生長(zhǎng)激素的分泌,促進(jìn)長(zhǎng)高?；純鹤詈眠M(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)如打球、游泳、跳繩、跳高、跳遠(yuǎn)、摸高等、每天運(yùn)動(dòng)半小時(shí)以上。 （2）父母要注意孩子的異常體征,如乳房有硬結(jié),乳暈色素加深,出現(xiàn)短小的陰毛等。如果發(fā)現(xiàn)孩子的性發(fā)育有異常,要做到早發(fā)現(xiàn)早就診,避免孩子成年矮身材。 （3）對(duì)患兒要詳細(xì)解釋，說(shuō)明中樞性性早熟發(fā)生的原因和治療策略，做好精神安慰，解除其思想顧慮。 王曉敏，主治醫(yī)生，現(xiàn)為中國(guó)中醫(yī)藥信息研究會(huì)兒科分會(huì)青年理事，湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟中西醫(yī)結(jié)合?？品致?lián)盟常務(wù)委員、湖北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)委員，師承武漢中醫(yī)名師胡成群教授，擅長(zhǎng)中醫(yī)辨治小兒呼吸、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，尤其對(duì)小兒反復(fù)咳喘、過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、抽動(dòng)癥、性早熟、腹痛等疾病有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)！省婦幼中醫(yī)科中醫(yī)兒科門診時(shí)間：周二、四、五、六全天，周三下午，周日上午。