暈厥診治

暈厥是指大腦短暫低灌注引起的一過性意識喪失（Transient loss of consciousness，TLOC），其特征為突發(fā)、短暫、一過性，可自行完全恢復。非大腦低灌注引起的短暫意識喪失不屬于暈厥范疇。

（一）關于暈厥定義

1. 暈厥一定伴有意識喪失：暈厥時一定伴有意識喪失，如通過病史采集，確定患者意識清楚，或僅為跌倒而不伴有意識喪失，可除外暈厥。

2. 暈厥伴有肌張力喪失：暈厥時伴有肌張力喪失，患者常不能維持站立姿勢，而發(fā)生跌倒，甚至會發(fā)生嚴重摔傷。反之不然，肌張力喪失時不一定是暈厥，如低鉀性周期性麻痹。

3. 暈厥時意識喪失是短暫的：暈厥時意識喪失常發(fā)作迅速，可伴有前驅(qū)癥狀，意識喪失的時間是短暫的，常短于 5 分鐘。長時間的意識喪失叫做昏迷，而不能稱之為暈厥。

4. 暈厥可自行恢復：暈厥導致的短暫意識喪失，患者可自行恢復，常為完全恢復，如室顫等惡性心律失常導致的意識喪失，經(jīng)人工心肺復蘇才能恢復，叫做猝死生還，而不是暈厥。

5. 暈厥的本質(zhì)是短暫的大腦低灌注：一定由短暫的大腦低灌注導致的短暫意識喪失才是暈厥，而由其他原因?qū)е碌亩虝旱囊庾R喪失，如癲癇、腦震蕩等，不能稱之為暈厥。

（二）如何診斷暈厥? 

臨床中我們常常碰到的情況是患者自述發(fā)生「暈厥」，其客觀臨床事件僅為「跌倒發(fā)作」，是否伴有意識喪失，意識喪失長短，有何前驅(qū)癥狀，尚需進一步鑒別。我們該如何一步步從「跌倒發(fā)作」診斷為暈厥呢？

1. 首先判斷是否有意識喪失：如沒有意識喪失，僅為「跌倒發(fā)作」，伴有低血鉀和周期性發(fā)作的特點，結(jié)合病史可診斷為低鉀性周期性麻痹，如伴有頭暈、共濟失調(diào)的特點，可能診斷為腦血管病或后循環(huán)系統(tǒng)的 TIA。如確定為意識喪失，進入下一步。

2. 確定意識喪失的長短：如為長時間的意識喪失，長達數(shù)小時甚至數(shù)天，為昏迷。如為短暫的意識喪失，進入下一步。

3. 意識喪失是否伴有外傷：如伴有外傷，如頭部外傷等，考慮意識喪失由腦震蕩等導致，而非暈厥。除外外傷因素，可進入下一步。

4. 意識喪失是否由短暫性腦供血不足引起：經(jīng)過以上步驟，我們已確定了意識喪失是由非外傷因素導致的短暫的意識喪失，如后面確定了意識喪失的原因是短暫性腦供血不足引起，則為暈厥。如不是由短暫性腦供血不足引起，可能包括腦電活動異常導致的癲癇，后循環(huán)缺血導致的 TIA，睡眠障礙導致的發(fā)作性睡病，心理因素導致的假性暈厥等。

（三）暈厥如何進行分類？

1. 神經(jīng)介導性暈厥：

（1）血管迷走性暈厥：多見于瘦弱體格的青少年。誘因包括長時間站立、情緒激動、恐慌、疼痛等。尤其易發(fā)生在悶熱的車廂、浴室等。（2）情境性暈厥：咳嗽、噴嚏、胃腸道刺激、排尿、大笑等誘發(fā)的暈厥。（3）頸動脈高敏感綜合征：多見于 40 歲以上男性，常因衣領過緊、轉(zhuǎn)頭等動作誘發(fā)暈厥。

2. 體位性低血壓：

發(fā)生于體位改變時，由坐位變?yōu)檎玖⑽?，血液因重力作用分布于下肢，自主神?jīng)功能障礙，不能做出適應，出現(xiàn)血壓過低導致暈厥?？煞譃槿缦聨仔停?br/>
（1）原發(fā)性：屬神經(jīng)退行性疾病，如多系統(tǒng)萎縮、帕金森等。

（2）繼發(fā)性：可見于糖尿病、淀粉樣變性。

（3）藥物性：最常見的類型，尤其多見于應用降壓藥、利尿藥的老年人。

3. 心源性暈厥：

（1）心血管異常：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病導致的急性心肌梗死。

（2）心肌異常：如肥厚性心肌病導致的暈厥。

（3）瓣膜的異常：如主動脈瓣狹窄等導致的暈厥。

（4）心包疾病：心包壓塞等導致暈厥。

（5）心律失常：各種嚴重的緩慢性心律失常，如竇停、竇緩、二度二型房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯等均可導致暈厥，各種快室率的室上性心律失常、室速、室顫等室性心律失常，也可導致暈厥。

（四）各型暈厥的病史有何特點？

1. 神經(jīng)介導性暈厥：常無基礎心臟病史，病程長，反復發(fā)作，多有前兆，如視覺、嗅覺的異常，久站于擁擠、悶熱的環(huán)境為常見誘因。情境性暈厥者可有進食、排便等特殊的誘因。頸動脈竇高敏感綜合征者有衣領緊、轉(zhuǎn)頭等誘因。

2. 體位性低血壓導致的暈厥：多發(fā)生于體位變化時，可有自主神經(jīng)功能不全的病史，如糖尿病、帕金森，應用降壓藥、利尿藥等。

3. 心源性暈厥：可有明確心臟結(jié)構(gòu)或節(jié)律異常的病史，可有猝死家族史，暈厥多發(fā)生于運動或用力過程中，發(fā)生突然，暈厥前可有心悸癥狀，暈厥后摔傷常較重。

（五）暈厥診斷中用到的檢查手段？

1. 心電圖：心電圖對心源性暈厥者意義重大，如病理性 Q 波提示心梗，QT 間期延長提示 LQT 綜合征，ARVC 時可見 Epilison 波等，部分患者可發(fā)現(xiàn)二度二型房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯等心律失常，甚至發(fā)現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常。

2. 頸動脈竇按摩：如頸動脈竇按摩誘發(fā)心臟停搏>3s，或血壓下降>50 mmHg，表示頸動脈竇按摩實驗陽性，提示頸動脈竇高敏感綜合征。

3. 臥立位血壓：臥位轉(zhuǎn)立位的 3 分鐘內(nèi)檢測血壓的變化，如收縮壓下降 ≥ 20 mmHg 或舒張壓下降 ≥ 10mmH，或者收縮壓下降至低于 90 mmHg，伴或不伴有暈厥者，為臥立位血壓實驗陽性，提示體位性低血壓的診斷。

4. 直立傾斜實驗：傾斜體位，必要時可加用硝酸甘油或腎上腺素誘發(fā)，陽性結(jié)果包括心率抑制性、血壓抑制性和混合性，陽性結(jié)果提示血管迷走性暈厥。

5. 超聲心動和其他心臟影像學檢查：超聲心動和其他心臟影像學檢查，如心臟 CT 和 MRI 等，可提供心臟結(jié)構(gòu)和功能的客觀信息，明確有無心肌肥厚、瓣膜狹窄，準確評估射血分數(shù)等心臟功能。

6. 心電監(jiān)測：對于心律失常，尤其發(fā)作不頻發(fā)的心律失常導致的暈厥，長程 Holter，甚至植入式 Holter 可提供更多的診斷信息。

7. 運動實驗：運動中出現(xiàn)的二度二型房室傳導阻滯或房室傳導阻滯，常提示傳導系統(tǒng)的病變，即傳導阻滯導致的緩慢性心律失常是暈厥的病因。

8. 心臟電生理檢查：通過有創(chuàng)電生理檢查，可以對緩慢性心律失常及快速性心律失常導致的暈厥進行診斷，并進行危險分層和治療。

9. 心臟導管：了解冠脈病變，進行缺血再灌注治療。

（六）各型暈厥如何治療？

1. 神經(jīng)介導性暈厥：強調(diào)患者的教育，告知患者為良性疾病，避免恐慌，認識暈厥前兆，采取保護措施。對頻繁發(fā)作影響生活質(zhì)量及特殊職業(yè)者，需進一步治療。治療手段包括物理負壓訓練、傾斜訓練、應用β受體阻滯劑、茶堿、SSRI 等藥物等。部分心臟抑制型的患者可植入起搏器預防暈厥發(fā)作。

2. 體位性低血壓：生活方式的調(diào)整是治療的關鍵。應用彈力襪、多飲水、補充鹽分等可起到一定作用。米多君可對部分自主神經(jīng)功能障礙的患者起到治療的作用。

3. 心源性暈厥：（1）緩慢性心律失常，如竇停、竇緩、房室傳導阻滯等：需植入起搏器治療。室速、室顫等惡性心律失常導致暈厥者需植入 ICD。部分室上速伴快心室率導致暈厥，如房顫伴預激，可通過導管射頻消融進行治療。（2）冠脈疾?。嚎赏ㄟ^心導管進行血運重建治療。（3）心肌病、瓣膜病等心臟結(jié)構(gòu)異常導致的暈厥：針對病因進行手術治療。