小小心電圖，圖里藏乾坤

【病情介紹】

患者，男性，39歲，主因“發(fā)熱3天”于2011年6月11日就診于急診科并住院治療。該患者入院前3天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴中上腹陣發(fā)性疼痛、嘔吐，至當?shù)蒯t(yī)院就診，測體溫38.5℃，擬診急性胃炎，予泮托拉唑、頭孢米諾治療2天，體溫退而復升，腹痛無好轉，出現(xiàn)腹瀉（排便2～3次，量中等，質稀，色偏黑）。既往乙肝病史10余年，平素偶有頭暈不適，原因不明，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史。

體格檢查：T 37.3℃，P 79次/分，BP 130/87mmHg，R 20次/分，兩肺未聞及干濕性啰音，心律齊，心界不大，腹平軟，右中下腹輕壓痛、無反跳痛，麥氏點無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。

輔助檢查：血常規(guī)示WBC 18.8 ？ 109/L，N 42.2%，Hb 149g/L，PLT 48 ？ 109/L；CRP 47.1mg/L；生化示ALT 84IU/L，AST 25IU/L，CR 261μmol/L；HBV-DNA 1.34 ？ 103拷貝/毫升。

入院診斷：發(fā)熱待查，腸道感染？

診治經過：因外院使用過抗生素，療效不佳，入院后予亞胺培南-西司他汀鈉（0.5g，每8小時1次）和莫西沙星靜脈滴注（0.4g，每日1次）抗感染及補液支持治療。次日體溫降至正常，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，僅有輕微中上腹飽脹不適。入院第5日改用哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉和左氧氟沙星靜脈滴注（感染已控制，適時降階梯治療）。完善輔助檢查：心電圖：竇性心動過緩，心率43次/分?；颊哐獕赫?，無低灌注表現(xiàn)，故未特殊處理。超聲心動圖及下肢血管彩超：二尖瓣輕中度反流，左心室收縮舒張功能正常，心動過緩，兩側下肢深靜脈未見血栓形成，雙側深靜脈瓣膜功能正常。腹部CT：右半結腸腸壁水腫、增厚，伴兩側結腸旁溝、腹膜后多發(fā)滲出，盆腔積液。

入院第6日17時50分患者晚餐后在筆者醫(yī)院廣場散步時突發(fā)頭暈，隨即神志不清、呼之不應，呼吸稍促，無肢體抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。發(fā)現(xiàn)時體格檢查其頸動脈搏動未觸及，兩側瞳孔直徑3mm，對光反射存在。立即予心臟胸外按壓，并迅速轉運至急診搶救室（發(fā)病后11分鐘送到）。心電監(jiān)護示：心率0次/分，呼吸微弱，血壓測不出，持續(xù)球囊加壓給氧及胸外按壓，并予氣管插管，藥物復蘇。期間出現(xiàn)尖端扭轉型室速、室顫，應用了鎂劑、胺碘酮、異丙腎上腺素，除顫2次。經過20余分鐘的全力搶救，患者于18時23分恢復自主心跳，神志轉清，血氧飽和度100%，血壓90/30mmHg，心率48次/分。查床邊超聲心動：心臟無增大，收縮功能正常，未見明顯心包積液；床邊心電圖：竇性心律，右束支傳導阻滯；血鉀3.2mmol/L。

患者轉入ICU，病情穩(wěn)定，很快拔出氣管插管。入院第6日行動態(tài)心電圖檢查，心電監(jiān)護出現(xiàn)尖端扭轉型室速，心率150次/分，患者出現(xiàn)神志模糊、面色蒼白、大汗淋漓，持續(xù)約8秒后，自行轉為竇性心律，心率108次/分，意識轉清，轉入CCU繼續(xù)治療。動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，頻發(fā)房室交界性逸搏及逸搏心律，干擾性房室分離，頻發(fā)多源性室性期前收縮，成對發(fā)生及短串室速可見尖端扭轉型室速（頻率120～238次/分），陣發(fā)性心室顫動1串（發(fā)生于入院第6日17時55分），QT間期延長。故心臟停搏原因考慮長QT綜合征。轉入CCU后心電監(jiān)護示多次發(fā)作尖端扭轉型室速，持續(xù)數(shù)秒后轉為竇性心律，發(fā)作時間長時患者出現(xiàn)頭暈，無黑矇、暈厥。予以積極補鉀、補鎂，利多卡因抗心律失常，哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉抗感染治療。之后患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃綠色，咳嗽時有胸部疼痛，胸CT（入院第12日）示左肺多發(fā)感染，心包少量積液。予美羅培南抗感染治療12天，咳嗽、咳痰好轉。入院第24日復查胸部CT感染灶基本吸收，血常規(guī)、肝腎功能、電解質正常，復查心電圖QT間期正常，出院。

出院診斷：腸道感染、長QT綜合征、低鉀血癥、心室纖顫、尖端扭轉型室速、心搏驟停、心肺復蘇術后、肺部感染、慢性乙型病毒性肝炎、急性腎功能不全。

重要提示

1．中年男性，發(fā)熱病史，主要為腸道感染及肺部感染。

2．患者在就診過程中心電圖有長QT綜合征，使用喹諾酮類藥物治療后出現(xiàn)心搏驟停，搶救過程中再次出現(xiàn)尖端扭轉型室速、室顫等惡性心律失常。

3．該病例提醒臨床醫(yī)師對于竇性心動過緩的患者，要注意有無長QT綜合征，不能僅僅看到血流動力學是否穩(wěn)定，在用藥、電解質方面要格外注意，要警惕之后可能發(fā)生的惡性心律失常。

【討論】

長QT綜合征（long QT syndrome，LQTS）是指具有心電圖上QT間期延長，T波異常，易產生室性心律失常，尤其是尖端扭轉型室速、暈厥和猝死的一組綜合征。按病因可分為獲得性和遺傳性兩種類型。獲得性LQTS通常與心肌局部缺血、心動過緩、電解質異常和應用某些藥物有關。遺傳性LQTS的臨床診斷則主要依靠心電圖表現(xiàn)、無法用其他原因解釋的猝死家族史、血親親屬罹患LQTS和心臟事件病史。從病因分析，該患者心電圖提示嚴重竇性心動過緩，應用可能致QT間期延長的藥物（左氧氟沙星、莫西沙星），存在低鉀血癥，且無類似患者家族史，為首次發(fā)病，故獲得性可能性為大，但該患者不能提供既往心電圖檢查情況，仍不能完全排除遺傳性可能，因遺傳性LQTS遺傳學檢測陽性者達75%，故可行基因遺傳學檢查協(xié)助診斷。該患者存在腸道及肺部感染，住CCU期間伴有胸痛癥狀，但未見心肌缺血表現(xiàn)，亦無明顯心臟系統(tǒng)感染征象，胸痛考慮與心臟按壓后肋軟骨損傷相關。獲得性LQTS的治療以去除誘因為主，輔以對癥治療，如糾正低鉀、低鎂、抗心律失常等；而先天性LQTS的傳統(tǒng)治療方法是β受體阻滯劑和頸交感神經節(jié)切除，對于無癥狀、不伴室性心律失常及猝死家族史的患者一般不需治療，定期隨訪即可。對暈厥發(fā)作、伴室性心律失?；蜮兰易迨返幕颊邞o予β受體阻滯劑治療，若藥物治療效果欠佳，考慮應用植入式心臟轉復除顫器治療。該病例入院查心電圖提示為竇性心動過緩，QTc 0.44秒，未引起足夠重視，而后發(fā)生院內心搏驟停，復蘇及時，故復蘇效果好，后續(xù)治療順利，無明顯后遺癥，可以說是險象環(huán)生。

這是一名以“發(fā)熱待查”入院的輕癥患者，并無明確基礎心臟疾病史，卻在快出院時突發(fā)意外，如果沒有得到及時有效的搶救，后果將可能是一個年輕生命的隕落，也易導致醫(yī)療糾紛。住院患者猝死曾多次發(fā)生，細心的診療態(tài)度或許可以避免一部分此類事件的發(fā)生，一旦發(fā)生，若能搶在黃金時間之前進行積極有效的心肺復蘇，將極大地提高患者的生存率。

【專家析評】

本例患者為青中年男性，住院期間治愈了感染性疾病，但卻“治出了”致命的尖端扭轉型室速和室顫。雖說患者本身存在心臟電生理的問題，但也難免有“雪上加霜”的嫌疑。

導致尖端扭轉型室速的臨床危險因素除了遺傳性原因外，還包括女性、低鉀血癥、心動過緩、新近房顫轉復（尤其是應用了延長QT間期的藥物）、充血性心力衰竭、使用洋地黃、很高的血藥濃度（奎尼丁除外）、快速靜脈輸注延長QT間期的藥物、基線QT間期延長、亞臨床長QT綜合征、離子通道多態(tài)性和嚴重低鎂血癥。

QT間期延長代表的是心室肌細胞動作電位的延長。證據顯示早期后除極和觸發(fā)活動可引發(fā)尖端扭轉型室速，慢的刺激頻率、細胞外低鉀水平和應用延長QT間期的藥物引發(fā)早期后除極與尖端扭轉型室速相關。某些延長QT間期的抗心律失常藥物，如索他洛爾、多非利特和伊布利特，在臨床常規(guī)劑量下即可延長QT間期超過50毫秒，并可能導致尖端扭轉型室速。絕對QT間期超過500毫秒通常被認為危險性增高，藥物治療引起QT間期超過500毫秒即提示需進行嚴格的危險因素及獲益評估，并應考慮其可替代的治療，同時尋找低鉀血癥或藥物的相互作用等危險因素。

正常QT時限為0.36～0.44秒，為了排除心率的影響，提出了QTc的概念。QTc = QT/，本例患者入院前QT = 0.54秒，QTc = 0.46秒。作為急診科醫(yī)師，觀察心電圖的重點會落在有無惡性心律失常或ST段漂移上，急診床邊心電圖有干擾和基線不穩(wěn)的問題，在忙碌的急診室，QT的問題常被忽略了。隨后入院復查的心電圖報告上只寫了一個診斷：竇性心動過緩，未在診斷中提示QT間期延長。主管醫(yī)師未細致閱讀心電圖也為后來的心臟停搏埋下伏筆。

縱觀患者的經過，有喜也有憂。喜的是：①患者發(fā)病時有家人陪著，第一時間呼救；②第一時間呼救時恰好有醫(yī)務人員從旁邊經過，第一時間展開了搶救；③發(fā)生在院內的搶救，有強大的急救團隊，可以做到邊復蘇邊轉移。憂的是：①入院前延長的QT間期被忽略，以致心臟停搏時仍不知患者的QT間期情況，在除顫不成功后，使用了胺碘酮；②在患者有心動過緩、低血鉀的狀況下，在住院期間使用了左氧氟沙星針、莫西沙星、莫沙比利等。

這個病例的啟示：2010年心肺復蘇指南將高質量的胸外按壓提到很高的地位是非常合理的，任何心臟停搏需要復蘇的患者都需要高質量的按壓。另外，臨床醫(yī)師也要多多關注隱藏在角落里的QT間期問題。希望這個教訓對大家會有所幫助。