下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的微創(chuàng)介入治療

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(PDA)是最常見的外周血管疾病之一,是動(dòng)脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)形式。隨著社會(huì)整體生活水平的提高和人口的老齡化,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥就診的患者將越來越多,盡管當(dāng)前治療手段不斷進(jìn)步,但是PDA仍是造成截肢的一個(gè)重要原因，需要高度警惕。 目前治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有多種方法，主要包括運(yùn)動(dòng)、藥物保守治療、腔內(nèi)介入技術(shù)及血管旁路手術(shù)治療。由于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者以老年人居多,血管旁路手術(shù)創(chuàng)傷較大,故手術(shù)適應(yīng)證較窄,難以廣泛開展。隨著血管腔內(nèi)介入治療逐漸成熟,因其創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)使該技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用,并獲得較好效果。其中,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)、支架植入術(shù)、經(jīng)皮斑塊旋切術(shù)已成為目前臨床應(yīng)用最多、最廣泛的治療術(shù)式。 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療的適應(yīng)癥如下： 1.間歇性跛行? 跛行距離100米以內(nèi)、嚴(yán)重影響生活和工作者應(yīng)積極介入治療。跛行距離100米以上及癥狀較輕者，應(yīng)根據(jù)患者的意愿、全身狀況、流出道好壞、操作者技術(shù)水平等因素考慮是否行介入治療。 2.嚴(yán)重靜息痛，需要阿片類止痛劑>2周。 3.足部或足趾的潰瘍形成或壞疽。 目前下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥球囊成形術(shù)(BaHoon Angioplasty)已經(jīng)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA擴(kuò)張血管的主要機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌強(qiáng)力層和膠原纖維．使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴(kuò)張術(shù)是一種機(jī)械擴(kuò)張導(dǎo)致血管重塑的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥方法。除普通球囊外,目前應(yīng)用較多的還有藥涂球囊、冷凍球囊等。 和普通球囊相比，藥物涂層球囊最為特殊的一點(diǎn)就是它可載藥并能在病變部位以短暫的貼壁時(shí)間釋放有效治療濃度的藥物。能更為持久地保持血管的通暢，減少再狹窄的發(fā)生，并且在血管內(nèi)不留異物，保留血管條件為患者的后續(xù)治療提供更多選擇。冷凍球囊是在其球囊擴(kuò)張導(dǎo)管上配有冷凍能源，在球囊擴(kuò)張時(shí)對(duì)動(dòng)脈壁予以冷凍作用。通過低溫可以改變血管對(duì)于球囊擴(kuò)張的反應(yīng)和誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞的凋亡作用。目前,冷凍球囊在下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病的局部處理方面已獲得初步成功,展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。缺點(diǎn)是費(fèi)用比較昂貴,增加患者負(fù)擔(dān)。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架置入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個(gè)主要缺陷，是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA的有效補(bǔ)充。目前,應(yīng)用于PDA治療的支架有金屬裸支架、覆膜支架、藥物涂層支架、放射性支架及生物可降解支架等，可根據(jù)患者個(gè)體情況選擇。 PTA和支架置入術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善手術(shù)效果,有研究顯示,患者在應(yīng)用血管內(nèi)支架聯(lián)合PTA治療后,其總有效率可以達(dá)到91.67％,提示其治療效果明顯。而且其踝肱指數(shù)比治療前明顯改善,跛行距離也比治療前明顯增加。同時(shí),患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率比常規(guī)保守治療更少。 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)技術(shù)始于80年代中期，其原理是利用高速旋轉(zhuǎn)裝置將粥樣斑塊研磨成極細(xì)小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不致引起遠(yuǎn)端血管堵塞。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣斑塊旋切術(shù)理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時(shí)，不損傷血管壁．該類手術(shù)有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）介入操作成功率高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；(2)治療指征寬下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；(3)可重復(fù)操作。 近幾年斑塊旋切術(shù)的飛速發(fā)展給我們治療PDA帶來了新的機(jī)遇。對(duì)于醫(yī)生而言,減少支架植入,避免支架斷裂及再狹窄的發(fā)生,減少球囊擴(kuò)張引起的血管夾層撕裂和彈性回縮獲得與支架相當(dāng)?shù)呐R床療效。對(duì)于患者而言,提高保肢率的同時(shí)無異物植入,為后續(xù)治療保留了更多選擇。斑塊切除術(shù)在下肢介入手術(shù)中是安全的,成功率高并且效果良好;擁有獨(dú)特的優(yōu)勢,可以根據(jù)患者的各類病情來合并其他術(shù)式(如:機(jī)械血栓抽吸術(shù)、PTA、藥涂球囊等這些新型器材可以彌補(bǔ)其不足)。但是斑塊旋切術(shù)費(fèi)用較為昂貴,術(shù)后仍存在再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 臨床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確掌握PDA相關(guān)特征及危險(xiǎn)因素，對(duì)高危人群積極給予各項(xiàng)干預(yù)措施，改善其動(dòng)脈僵硬度，保障患者生活質(zhì)量及身心健康。對(duì)于需要手術(shù)干預(yù)的PDA患者，腔內(nèi)技術(shù)治療下肢缺血性疾病是一種有效和安全的方法，但針對(duì)不同病變程度、不同病變部位，需要術(shù)者嚴(yán)格把控手術(shù)方式和材料，這也對(duì)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了更高要求. 隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、材料改進(jìn)以及醫(yī)師技術(shù)的提高，介入治療發(fā)展迅速，很多傳統(tǒng)觀點(diǎn)必須手術(shù)的病變現(xiàn)在也可以通過介入方法解決。在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)看到一些下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者長期得不到正確診斷和治療，病變?nèi)找婕又刈詈蟀l(fā)展到肢體疼痛、壞死，最終不得不截肢，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。